Najważniejsze co powinieneś wiedzieć o dietach. Dobrze zaplanowana jest bezpieczna

Ostatnia aktualizacja 5 grudnia 2021

Klasyfikacja i charakterystyka diet

Dieta podstawowa

• Dieta oznacza specjalny sposób żywienia uwzględniający ilość i jakość spożywanych pokarmów.

• Dieta ma na celu dostarczenie niezbędnych składników pokarmowych oraz dostosowanie ich podaży do możliwości trawienia, wchłaniania

• metabolizowania przez zmieniony chorobowo organizm.

Jest ona modyfikacją racjonalnego sposobu żywienia ludzi zdrowych.

Modyfikacja ta polega na:

– ograniczeniu lub zwiększeniu jednego lub kilku składników w dziennej racji pokarmowej

• -uwzględnieniu szczegółowych zaleceń obejmujących techniki kulinarne.

• Dieta podstawowa :

• stosowana jest u osób nie wymagających leczenia dietetycznego w szpitalach, sanatoriach i innych zakładach leczniczych.

• powinna spełniać wymagania racjonalnego żywienia ludzi zdrowych tzn. pokrywać zapotrzebowanie na energię oraz wszystkie składniki odżywcze potrzebne do prawidłowego funkcjonowania organizmu, utrzymania należnej masy ciała i zachowania zdrowia.

W opracowaniu diety podstawowej należy:

• Przestrzegać zasad planowania jadłospisów

• Planować nie mniej niż 4-5 posiłków dziennie

• Przyjąć za podstawę diety wartość średnią około 2000 kcal z wyjątkiem diety ubogoenergetycznej i bogatobiałkowej (przyjęto średnie normy przy małej aktywności fizycznej, dla kobiet 1800 kcal, dla mężczyzn 2270 kcal)

W planowanej diecie podstawowej:

• Białko powinno stanowić 15,5% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Tłuszcz – 29,5% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Węglowodany – 55% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

Dieta podstawowa:

• W każdym posiłku, w miarę możliwości, powinna zawierać produkty ze wszystkich sześciu grup produktów spożywczych

• Powinna być urozmaicona

• Powinna być planowana na co najmniej 7, lepiej na 10 lub 14 dni

Założenia diety podstawowej

Dzienna racja pokarmowa produktów spożywczych na 2000kcal wyrażona w gramach w diecie podstawowej

Dieta bogatoresztkowa

Zastosowanie diety:

• w zaparciach nawykowych, w postaci atonicznej oraz w zaburzeniach czynnościowych jelit

Celem diety jest:

• pobudzenie motoryki jelit i uregulowanie ich czynności bez stosowania środków farmakologicznych.

Dieta bogatoresztkowa jest modyfikacją diety podstawowej polegającej na zwiększeniu ilości :

• błonnika pokarmowego frakcji nierozpuszczalnych
• płynów.

Założenia diety bogatoresztkowej

W planowanej diecie bogatoresztkowej:

• Białko powinno stanowić 14,5% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Tłuszcz – 29,5% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Węglowodany – 56% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

Dzienna racja pokarmowa produktów spożywczych na 2000kcal wyrażona w gramach w diecie bogatoresztkowej

Błonnik pokarmowy

Błonnik pokarmowy stanowią:

• Polisacharydy ścian komórkowych

• Ligniny
• Celulozy i chemicelulozy (frakcja nierozpuszczalna błonnika)

Błonnik pokarmowy nie ulega strawieniu i wchłanianiu, jest jednak niezbędny do utrzymania prawidłowej funkcji przewodu pokarmowego.

Błonnik pokarmowy nierozpuszczalny:

• Zwiększa masy kałowe

• W niewielkim stopniu wiąże wodę

• Przez mechaniczne drażnienie przyspiesza pasaż jelit

• Zmniejsza wartość energetyczną diety i daje uczucie sytości

Produkty bogate w błonnik:

• Otręby pszenne

• Gruboziarniste produkty zbożowe jak: kasza gryczana, jęczmienna, gracham, pieczywo razowe, pieczywo chrupkie.

Ważną rolę w diecie bogatoresztkowej odgrywają:

• Suszone owoce – śliwki, rodzynki, figi ( zawierają one około 5% ligniny, są bardzo skuteczne w zaparciach).

W diecie bogatoresztkowej stosowanej w zaparciach produkty bogate w błonnik należy stopniowo zwiększać do 40-50g/dobę

Inne produkty wykazujące korzystne działanie na perystaltykę jelit:

• Miód

• Jogurt, kefir, 1-dniowe ukwaszone mleko, śmietanka

• Kawa prawdziwa, wody gazowane

* Kompoty z suszonych śliwek, soki zawierające kwasy organiczne

• Masło, oliwa z oliwek, oleje
• Surówki
• Siemię lniane
• Buliony, rosoły

• Potrawy ostro przyprawione

Dobry rezultat dają podawane:

• chłodne potrawy i napoje

Na czczo:

*0,5 szklanki chłodnej przegotowanej wody z miodem

• namoczone suszone śliwki

• łyżeczka masła lub oliwy

W diecie bogatoresztkowej ograniczyć należy pokarmy zmniejszające perystaltykę jelit:

• Kluski

• Białe pieczywo

• Ryż

• Kasza manna

• Mąka ziemniaczana

• Ciastka z kremem

• Banany

W diecie bogatoresztkowej należy wykluczyć:

• Mocną herbatę

• Suszone czarne jagody

• Wino czerwone wytrawne

• Suche pożywienie

• Wzdymające – groch, fasolka, bób, warzywa kapustne

Dieta łatwostrawna

Zastosowanie diety:

• W stanach zapalnych błony śluzowej żołądka i jelit,

• W nadmiernej pobudliwości jelita grubego

• W nowotworach przewodu pokarmowego
• W wyrównanych chorobach nerek i dróg moczowych

• W chorobach infekcyjnych przebiegających z gorączką

• W zapalnych chorobach płuc i opłucnej o przebiegu ostrym

• W przewlekłych chorobach układu oddechowego przebiegających z rozedmą

• W zaburzeniach krążenia płucnego (zawał)

• W okresie rekonwalescencji po zabiegach chirurgicznych

• Dla chorych długo leżących, u których dochodzi do zaburzenia pracy przewodu pokarmowego

• Dla osób w wieku podeszłym

Celem diety jest:

• Dostarczenie choremu wszystkich niezbędnych składników pokarmowych
• Ograniczenie produktów i potraw ciężko strawnych

Założenia dla diety łatwo strawnej

W planowanej diecie łatwostrawnej:

• Białko powinno stanowić 15,5% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Tłuszcze – 29,5% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Węglowodany – 55% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

Dieta łatwo strawna:

Charakterystyka diety

To modyfikacja żywienia racjonalnego ludzi zdrowych

• Ma pokryć zapotrzebowanie energetyczne i dostarczyć takiej samej ilości składników pokarmowych jak dieta podstawowa (normalna)

• Wymaga odpowiedniego  doboru  produktów  łatwo  strawnych  oraz  technik sporządzania posiłków czyniących potrawę łatwo przyswajalną. Jej podstawą jest ograniczenie lub wykluczenie produktów i potraw tłustych, smażonych, pieczonych tradycyjnie, długo zalegających w żołądku, wzdymających,ostro przyprawionych

• Wymaga zmniejszenia podaży błonnika pokarmowego przez dobór odpowiednich warzyw i owoców, sporządzania przecierów i soków, obieranie, gotowanie, stosowanie oczyszczonych produktów zbożowych; zalecana ilość błonnika w diecie- do 25g

• Wymaga stosowania 4 – 5 posiłków w ciągu dnia regularnie w określonych godzinach i w niewielkich objętościach, ostatni posiłek 2godz przed snem

Indywidualizacja diety łatwo strawnej

Dieta w zależności od masy ciała pacjenta oraz choroby w jakiej będzie stosowana może ulec modyfikacji pod względem zawartości energii, składników pokarmowych albo produktów spożywczych

Posiłki powinny być:

• Smaczne

• Przyprawione łagodnymi przyprawami dozwolonymi w diecie

• Zestawione atrakcyjnie, tak aby pobudzały łaknienie

• Konstruowane indywidualnie dla każdego pacjenta co pozwala wykluczyć z diety te produkty i potrawy po których dany pacjent nie czuje się dobrze

Dieta łatwostrawna z ograniczeniem tłuszczu

Zastosowanie diety:

• Przewlekłe zapalenie i kamica pęcherzyka żółciowego oraz dróg żółciowych

• W chorobach miąższu wątroby – przewlekłym zapaleniu wątroby, marskości wątroby

• W przewlekłym zapaleniu trzustki

• We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego – w okresie zaostrzenia choroby

Celem diety jest:

• Ochrona wymienionych narządów przez zmniejszenie ich aktywności wydzielniczej.

Założenia dla diety łatwostrawnej z ograniczeniem tłuszczu

W planowanej diecie łatwostrawnej z ograniczeniem tłuszczu:

• Białko ogółem powinno stanowić 16,5% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Tłuszcze – 17% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Węglowodany – 66,5% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

Charakterystyka diety

• Dieta ta jest modyfikacją diety łatwo strawnej, która polega na zmniejszeniu ilości produktów będących źródłem tłuszczu zwierzęcego oraz obfitujących w cholesterol

• Zawartość tłuszczu pochodzenia roślinnego i zwierzęcego powinna wynosić 30 – 50g/dobę (jest to tłuszcz znajdujący się w produktach –mięso, wędliny, mleko, jaja – oraz dodawany do potraw i pieczywa)

Należy pamiętać, że produkty białkowe dostarczają ponad połowę dziennej racji tłuszczu

• Tłuszcze, które mają zastosowanie w ilości 20 – 30g/dobę to: olej słonecznikowy, sojowy, kukurydziany, rzepakowy bezerukowy, z zarodków pszennych oraz oliwa z oliwek, w ograniczonej ilości masło oraz miękkie margaryny

Dieta łatwostrawna z ograniczeniem tłuszczu:

• Całkowicie wyklucza się z diety: *smalec, słoninę, boczek, łój,

 *produkty trudno strawne, długo zalegające w żołądku, *wzdymające, ostro przyprawione,

 *produkty zbożowe gruboziarniste

• Zmniejszona ilość tłuszczu w diecie to zmniejszona ilość witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – należy zwiększyć w diecie ilość warzyw bogatych w b-karoten

• Białko zalecane jest w normie fizjologicznej, ważne aby było równomiernie rozłożone na podstawowe posiłki (tylko w niektórych przypadkach chorobowych zaleca się podawanie białka powyżej normy)

Dieta łatwostrawna z ograniczeniem tłuszczu:

• Powinna zapewnić organizmowi wszystkie niezbędne składniki pokarmowe

• Jej wartość energetyczna ma zapewnić utrzymanie należnej masy ciała

• Tłuszcze mają pokrywać do 20% zapotrzebowania energetycznego

• Białko ma pokrywać 12 -18% zapotrzebowania energetycznego

• Węglowodany uzupełniają dobową ilość energii

• W jadłospisie należy uwzględnić produkty bogate w wit.c (wpływa na układ immunologiczny, pomocna w stanach zapalnych)

• Posiłki podaje się 5 razy w ciągu dnia w małych objętościach i o umiarkowanej temperaturze

• Stosowanie omawianej diety w rożnych przypadkach chorobowych wiąże się z koniecznością jej modyfikacji oraz dostosowaniem do indywidualnych potrzeb pacjenta

Dieta łatwostrawna z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego

Zastosowanie diety:

• W chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy

• W przewlekłym nadkwaśnym nieżycie żołądka

• W refluksie żołądkowo-przełykowym

• W dyspepsjach czynnościowych żołądka (dolegliwości niemające podłoża zmian organicznych)

Celem diety jest:

• Dostarczenie pacjentowi wszystkich niezbędnych składników odżywczych

• Ograniczenie produktów i potraw pobudzających wydzielanie kwasu solnego

• Neutralizowanie soku żołądkowego

• Niedrażnienie chemiczne, mechaniczne, termiczne błony śluzowej żołądka

Założenia dla diety łatwostrawnej z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego

W planowanej diecie łatwostrawnej z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego:

• Białko ogółem powinno stanowić 16% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Tłuszcze – 31,5% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Węglowodany – 52,5% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

Charakterystyka diety

W diecie należy ograniczyć produkty i potrawy pobudzające czynność wydzielniczą żołądka, są to:

• Mocne rosoły, buliony, wywary warzywne, grzybowe, galarety

• Wody gazowane, kwaśne napoje, nierozcieńczone soki z owoców i warzyw

• Napoje alkoholowe (piwo, wino), kawa naturalna, mocna herbata

• Produkty marynowane, wędzone

• Potrawy pikantne, smażone, pieczone

• Ostre przyprawy

W diecie należy:

• Zwiększyć ilość białka do 1,2g/kg masy ciała

*białko pełnowartościowe z mleka, twarogu, jaj, drobiu, ryb, mięsa – wiąże nadmiar kwasu solnego

• Ograniczyć mleko do 0,7 – 1l na dobę

*mleko początkowo osłania błonę śluzową żołądka, łagodzi ból, ale po wchłonięciu zawarty w mleku wapń zwiększa wydzielanie gastryny, która pobudza czynność wydzielniczą żołądka

• Uwzględnić tłuszcze łatwo strawne, obok masła i śmietanki ważne są tłuszcze roślinne zmniejszające stężenie cholesterolu; tłuszcze mają pokrywać 30% dobowego zapotrzebowania energetycznego, wykazują zdolność hamowania wydzielania kwasu solnego, zmniejszając motorykę żołądka

• Ograniczyć błonnik pokarmowy – wykluczyć z diety pieczywo razowe, grube kasze, surowe warzywa i owoce, które często dają objawy dyspeptyczne : gniecenie, wzdęcia – mechanicznie podrażniając błonę śluzową żołądka

W planowanej diecie łatwo strawnej z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego:

• Wykluczyć należy produkty trudno strawne, wzdymające, ostro przyprawione

• Przygotowywać potrawy o konsystencji papkowatej (które ograniczają żucie wzmagające wydzielanie żołądkowe)

• Spożywać posiłki regularnie w tych samych porach dnia, w niewielkich objętościach, 5 razy dziennie

• Podawać posiłki o umiarkowanej temperaturze

• Dostosować produkty indywidualnie dla każdego pacjenta, wykluczając te, które wywołują lub nasilają dolegliwości

Dieta o zmienionej konsystencji – papkowata.

Zastosowanie diety:

• W chorobach jamy ustnej i przełyku

• W przypadku utrudnionego gryzienia i połykania

• W niektórych chorobach przebiegających z gorączką

• Po niektórych zabiegach chirurgicznych według wskazań lekarza

Celem diety jest:

• zapewnienie choremu wszystkich niezbędnych składników pokarmowych.

Założenia dla diety papkowatej

W planowanej diecie o zmienionej konsystencji – papkowatej:

• Białko ogółem powinno stanowić 16% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Tłuszcze – 30% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Węglowodany – 54% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

Charakterystyka diety

• Wartość energetyczna oraz dobór produktów są zbliżone do diety łatwo strawnej

• Potrawy podawane są w formie papkowatej

• Ważnym składnikiem jest białko pochodzenia zwierzęcego, witamina C, witaminy z grupy B oraz składniki mineralne

• Potrawy należy sporządzać tak aby nie drażniły chemicznie, mechanicznie i termicznie chorobowo zmienionego przełyku lub jamy ustnej

• Potrawy przyrządzane są metodą gotowania

• Stosuje się zupy przecierane, zupy krem, podprawiane zawiesiną z mąki i śmietanki, zgęszczane żółtkiem, masłem

• Warzywa i owoce zaleca się w postaci surowych soków a także w gotowanej – rozdrobnionej

• Zaleca się podawanie mięsa gotowanego mielonego lub sporządzonego z masy mielonej najlepiej z sosami

Dieta o zmienionej konsystencji – płynna

Zastosowanie diety:

• U chorych, u których występują wymioty, nudności, biegunka

• W innych przypadkach chorobowych według zaleceń lekarza

Celem diety jest:

• Dostarczenie pacjentowi odpowiedniej ilości płynów,

Dieta nie dostarcza energii i składników pokarmowych

W planowanej diecie o zmienionej konsystencji – płynnej:

• Białko ogółem powinno stanowić 16% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Tłuszcze – 34 % sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Węglowodany – 50 % sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

Charakterystyka diety

W jej skład wchodzą:

• Woda przegotowana, mineralna niegazowana

• Napar rumianku, mięty, herbata bez cukru

• Na zlecenie lekarza herbata może być lekko słodzona z cytryną lub sokiem owocowym

• Na zlecenie lekarza można podać 5% kleik przecedzony przez gęste sito, ugotowany z kaszy jęczmiennej, ryżu lub płatków owsianych

• Przy braku przeciwwskazań można podać chudy rosół z cielęciny lub chudego drobiu

• Dieta składająca się tylko z płynów może być stosowana przez 1 – 2 dni

• W miarę poprawy stanu zdrowia do kleików można dodać żółtko jaja, masło, do klarownych soków – żelatynę

• Następnie wprowadza się dietę płynną wzmocnioną – posiłki miksowane

• W miarę poprawy stanu zdrowia dietę stopniowo rozszerza się, przechodząc do diety łatwo strawnej

Dieta płynna wzmocniona

Zastosowanie diety:

• W chorobach jamy ustnej i przełyku

• U chorych nieprzytomnych

• W innych stanach chorobowych według wskazań lekarza

Celem diety jest:

• Dostarczenie pacjentowi odpowiedniej ilości energii i składników pokarmowych

• Ochrona jamy ustnej i przewodu pokarmowego przed drażnieniem mechanicznym, chemicznym i termicznym pokarmów

Założenia dla diety płynnej wzmocnionej

W planowanej diecie płynnej wzmocnionej:

• Białko zawarte w diecie dostarcza 16 – 20% energii, czasem do 24%

• Tłuszcz pokrywa zapotrzebowanie energetyczne w 30 – 35%

• Węglowodany pokrywają zapotrzebowanie energetyczne w 44 – 54%

Charakterystyka diety

• Pożywienie musi być łatwo strawne, ubogie w błonnik pokarmowy, bez ostrych przypraw i używek

• Pożywienie nie może powodować wzdęć, biegunek, zaparć

• Pożywienie spożywane jest w sposób naturalny, gdy żywienie doustne jest niemożliwe pożywienie podawane jest przez sondę

• Posiłki muszą mieć odpowiednią wartość energetyczną i odżywczą aby nie doprowadzić do niedoborów pokarmowych

• Wartość energetyczna powinna być ustalona indywidualnie dla każdego pacjenta zależnie od masy ciała, wieku, płci, rodzaju schorzenia; waha się od 1600 – 2400 kcal, przy zwiększonym katabolizmie zaleca się do 3000 kcal i więcej

• Jeden mililitr pożywienia powinien zawierać 1 kcal, czasem 0,8-0,9kcal

• Dieta na 2000 kcal powinna mieć objętość 2000-2500ml

• Objętość jednego posiłku podawanego przez zgłębnik (złożony przez nos do żołądka) nie powinna przekraczać 500ml, temperatura powinna wynosić 37 ⁰ C

Rytm podawania posiłków i ich objętość ustala lekarz

Dieta do żywienia przez zgłębnik lub przetokę

Zastosowanie diety:

• U chorych nieprzytomnych

• U chorych z zaburzeniami połykania na tle neurologicznym

• W niektórych chorobach jamy ustnej

• W urazach części twarzowej czaszki

• Po oparzeniach jamy ustnej, przełyku i żołądka

• W nowotworach przełyku, wpustu żołądka

• W niedrożności górnej części przewodu pokarmowego

• W innych chorobach zgodnie z zaleceniem lekarza

Celem diety jest:

• Dostarczenie choremu odpowiedniej ilości energii i wszystkich niezbędnych składników odżywczych

Charakterystyka diety

• Dieta musi mieć konsystencję taką aby nie wystąpiły trudności w jej podawaniu, pokarm musi swobodnie przechodzić przez zgłębnik

• Dieta musi być dobrze tolerowana przez chorego

• Nie może dawać uczucia pełności, rozpierania w nadbrzuszu, bólu i wzdęcia brzucha, wywoływać nudności, wymiotów, biegunki lub zaparć

• Do żywienia przez zgłębnik można wykorzystać dietę płynną wzmocnioną

• Diety z produktów spożywczych naturalnych mogą być wzbogacane w składniki odżywcze przez połączenie ich z gotowymi dietami przemysłowymi

• Coraz częściej stosuje się do żywienia przez zgłębnik gotowe diety przemysłowe – preparaty do żywienia enteralnego – występują one w postaci płynnej lub sproszkowanej i wówczas są łączone z odpowiednią ilością wody lub mleka

• Rodzaj diety i rytm podawania posiłków oraz ich objętość ustala lekarz

• Najczęściej w pierwszych dniach chory otrzymuje posiłki co godzinę przez całą dobę w równych, małych objętościowo porcjach

• Przy dobrej tolerancji pokarmu podaje się 6 porcji co 4 godziny

• Po okresie adaptacji doprowadza się do 6 -8 godzinnej przerwy nocnej

• Czasem żywienie rozpoczyna się od 1/3 lub połowy objętości, dochodząc do 100% w trzecim dniu lub podaż pokarmu rozpoczyna się od mniejszego stężenia energii w 1ml,uzyskując w ciągu kilku dni koncentrację 1kcal/1ml

• Posiłki należy podawać o temp. 30 – 37 ⁰ C
• Dieta o objętości 2000ml zawiera 2000kcal

• Pokarm może być również podawany do przewodu pokarmowego metodą ciągłego wlewu przy użyciu pompy, która umożliwia ustalenie prędkości tego wlewu

Zalety preparatów przemysłowych

• Mają standardowy skład, ściśle określoną ilość składników pokarmowych i znaną wartość energetyczną

• Są łatwe w przygotowaniu

• Mają płynną konsystencję, dlatego nie zatykają cewników

• Znana jest ich wartość osmolarna (250-400mOsmol/1)

• Są sterylne

• Znajdują się w opakowaniach o odpowiedniej ilości

• Są zróżnicowane pod względem smakowym, co ma istotne znaczenie w żywieniu doustnym

Rodzaje diet przemysłowych

Diety przemysłowe są:

• Bezlaktozowe

• Normokaloryczne 1kcal/ml lub hiperkaloryczne > 1kcal/1ml

• Normobiałkowe lub wysokobiałkowe >20% energii z białka

• Izoosmolarne lub hiperosmolarne

• Ubogo- bogatoresztkowe (wzbogacone w błonnik pokarmowy) lub bezresztkowe

• Pełnowartościowe – zawierające wszystkie składniki odżywcze i jednoskładnikowe (diety cząstkowe) uzupełniające skład diety podstawowej

• Wzbogacane w tłuszcze MCT, kwasy tłuszczowe z rodziny n-3, glutaminę, argininę

Dieta kleikowa

Zastosowanie diety:

• W ostrych schorzeniach przewodu pokarmowego, wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego, nerek

• W chorobach zakaźnych

• W stanach pooperacyjnych

Celem diety jest:

• Oszczędzenie chorobowo zmienionego narządu

Charakterystyka diety

Podstawowy składnik tej diety to:

• Kleik:

–  Z ryżu (działanie zapierające)

–  Z kaszy jęczmiennej (działanie lekko wzdymające)

–  Z płatków owsianych (działanie rozluźniające)

–  Z kaszy manny

• Dieta może być stosowana tylko 1 -3 dni ponieważ jest dietą niefizjologiczną

Dietę można modyfikować przez dodanie:

• Soli, cukru
• Niewielkiej ilości masła

• Chudego mleka

• Twarożku

• Przetartych kompotów

• Soków z owoców i warzyw
• Puree z ziemniaków i marchwi

• Płynów garbnikowych – zapierających (wino czerwone, kakao na wodzie, napar z suszonych czarnych jagód )

• Płynów osłaniających (mięta, rumianek)

W skład diety wchodzi :

• 150g różnych kasz

• 150g sucharków

• Dieta zwiera około 1000kcal, 220g węglowodanów ogółem, 25g białka roślinnego, śladowe ilości pozostałych składników

Dieta ubogoenergetyczna

Zastosowanie diety:

• Redukcja masy ciała w otyłości i nadwadze

Celem diety jest:

• Redukcja masy ciała (przez stopniowe ograniczanie energii)

• Zapewnienie prawidłowego funkcjonowania organizmu

• Utrzymanie dobrego samopoczucia pacjenta

• Ograniczenie uczucia głodu

Charakterystyka diety ubogoenergetycznej

• Dieta ta powinna być ubogoenergetyczna i równocześnie zrównoważona pod względem składników odżywczych

• Dla osób otyłych źródłem energii obok pożywienia ma być nagromadzona tkanka tłuszczowa

• 1g tkanki tłuszczowej daje netto 7kcal, 1kg – 7000kcal

• Do zredukowania masy ciała o 1kg w ciągu tygodnia, podaż kalorii trzeba zmniejszyć o 1000

• Zapotrzebowanie energetyczne oblicza się indywidualnie dla każdego pacjenta biorąc pod uwagę wiek, płeć, aktywność fizyczną, podstawową przemianę materii

Osoby dorosłe na podstawowe procesy życiowe (w spoczynku) potrzebują :

• kobiety – 0,95kcal/kg masy ciała/godz

• mężczyźni – 1kcal/kg masy ciała/godz

Dla dokładniejszego ustalenia PPM posługujemy się wzorem Harrisa-Benedicta (1919r)

• Dla kobiet:

–  PPM kcal=655,1+(9,563xW)+(1,85xH)-(4,676xA)

• Dla mężczyzn:

–  PPM kcal=66,5+(13,75xW)+(5,003xH)-((6,775xA)

Gdzie:

• PPM – podstawowa przemiana materii

• W – masa ciała w kg

• H – wzrost w cm

• A – wiek

• CPM = PPM x współczynnik aktywności fizycznej

• CPM – całkowita przemiana materii

DIETA UBOGOENERGETYCZNA

Wartość diety ubogoenergetycznej waha się w granicach 1000 – 1500kcal, nie powinna być mniejsza od 1000kcal

• W diecie tej największym ograniczeniom podlegają tłuszcze, które pokrywają nie więcej niż 25% wartości kalorycznej diety

• Zaleca się nie więcej niż 40g tłuszczu na dobę, z czego 25 – 30g to tłuszcz niewidoczny pochodzący z produktów białkowych

• W jadłospisie na 1200 – 1300 kcal podaje się produktów tłuszczowych 10 – 25g/dobę

W ilości dozwolonej zaleca się oleje roślinne oraz margaryny utwardzane metodą estryfikacji i wzbogacone w witaminy

Dieta ubogoenergetyczna

• Tłuszcze zwierzęce z mleka, jaj, mięsa, drobiu, wędlin oraz masła i śmietanki- powinny dostarczać nie więcej niż 10% dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Tłuszcze zwierzęce (oprócz masła i śmietanki, które są źródłem witaminy A) są tylko nośnikiem kalorii, ich nadmiar w diecie prowadzi do otyłości, zwiększa stężenie cholesterolu we krwi

• Dieta nie powinna zawierać mniej niż 100g węglowodanów (ilość ta chroni przed zużywaniem białka ustrojowego), gdyż są one głównym składnikiem energetycznym pożywienia

• Wskazane jest pieczywo razowe (bez karmelu i miodu), chrupkie, kasza gryczana, otręby; produkty zbożowe z grubego przemiału *zawierają mniej kalorii, są cennym źródłem błonnika pokarmowego, witamin z grupy B i soli mineralnych

• W ograniczonych ilościach podaje się pieczywo jasne, makarony, pozostałe kasze oraz ziemniaki

• Błonnik odgrywa ważna rolę w redukcji masy ciała, gdyż zwiększa objętość pożywienia dając uczucie sytości

W diecie tej powinno być:

• Więcej sałatek, surówek, warzyw gotowanych

• Zaleca się około 750g/dobę warzyw i owoców – produkty te dostarczają oprócz błonnika pokarmowego, witaminy rozpuszczalne w wodzie z grupy B i C, flawonoidy oraz makro- i mikropierwiastki

Z diety wykluczyć lub ograniczyć należy:

• Produkty zwierające cukry łatwo przyswajalne: cukier, miód, dżemy, słodycze, ciastka, desery; nadmiar cukru prowadzi do syntezy trójglicerydów, które odkładają się w postaci tkanki tłuszczowej oraz w naczyniach krwionośnych przyczyniając się do rozwoju miażdżycy

• Białko zalecane jest w formie fizjologicznej (1g/kg masy ciała tj.70-80g/dobę)

• W diecie ubogoenergetycznej białko stanowi 20 – 25% wartości energetycznej całodziennego pożywienia

• Białko zwierzęce o wysokiej wartości biologicznej powinno znajdować się w 3 głównych posiłkach (źródło – produkty zwierzęce chude: mięso, mleko, ryby, drób, sery twarogowe; w ograniczonej ilości jaja, wędliny głównie drobiowe, mięsa czerwone, krwiste należy spożywać tylko kilka razy w miesiącu)

W diecie ubogoenergetycznej ważny jest:

• Dobór produktów

• Ilość produktów

• Sposób przygotowania posiłków

Potrawy powinny być:

• Gotowane w małej ilości wody

• Gotowane na parze, w szybkowarach, kombiwarach

• Przygotowane w naczyniach do gotowania bez wody

• Duszone bez dodatku tłuszczu

• Pieczone w folii

W diecie ubogoenergetycznej zalecane są:

• Zupy czyste

• Soki z warzyw i owoców bez dodatku cukru

• Warzywa i owoce w formie surówek

• Warzywa gotowane (bez zagęszczania mąką, śmietaną lub żółtkiem; można je podać z niewielką ilością świeżego masła)
• Do potraw tylko mleko odtłuszczone płynne lub w proszku

• Tłuszcze w ograniczonej ilości: olej, masło, miękka margaryna – najlepiej dodawane do potraw na surowo

• Przyprawy przyspieszające przemianę materii: kminek, kolendra, majeranek, ogórecznik, ruta, seler
• Napoje niesłodzone

• Desery w ograniczonej ilości (bez cukru)

Dieta o kontrolowanej zawartości kwasów tłuszczowych

Zastosowanie diety:

• W hiperlipidemii (hiperchoresterolemii, hipertriglicerydemii i hiperlipidemii mieszanej),

• W miażdżycy,

• W profilaktyce niedokrwiennej choroby serca

Celem diety jest:

• Zmniejszenie stężenia lipidów surowicy krwi.

Założenia dla diety o kontrolowanej zawartości kwasów tłuszczowych

W planowanej diecie o kontrolowanej zawartości kwasów tłuszczowych:

• Białko ogółem powinno stanowić 15,5 % sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Tłuszcz – 27 % sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Węglowodany 57,5 % sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

Charakterystyka diety

W diecie należy:

• Ograniczyć spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych (NKT)

• Częściowo zastąpić NKT wielo- i jednonienasyconymi kwasami tłuszczowymi

• Dostarczyć wszystkie niezbędne składniki odżywcze zgodnie z zasadami racjonalnego żywienia

• Tłuszcze w diecie o zwiększonej zawartości nienasyconych kwasów tłuszczowych mają pokrywać 25 – 30% dobowego zapotrzebowania energetycznego
• Stosunek kwasów nasyconych do wielo- i jednonienasyconych powinien wynosić:

• Aby uzyskać taką proporcję należy zaplanować w diecie różnorodne oleje roślinne bogate w wielo- i jednonienasycone kwasy tłuszczowe a także produkowane z tych olejów margaryny miękkie

• uwzględnić tłuszcze ryb i ssaków morskich bogatych w wielonienasycone kwasy tłuszczowe (C 20:5) i ( C 22:6) zmniejszające stężenie trójglicerydów w surowicy krwi i działające przeciwkrzepliwie

• Ważny jest stosunek kwasów tłuszczowych z rodziny n-6 do kwasów tłuszczowych z rodziny n-3; według zaleceń FAO/WHO (1994) powinien on wynosić 5:1 – 10:1

• Z diety wyeliminować należy tłuszcze zwierzęce: smalec, słoninę, boczek, tłuste mięsa, tłuste wędliny, tłuste sery, tłusty drób

• W diecie ograniczyć należy produkty bogate w cholesterol; jego ilość nie powinna przekraczać 300mg/dobę; (przy dużych stężeniach cholesterolu we krwi 200mg/dobę); produkty bogate w cholesterol to: żółtka, podroby, śmietana, masło

• W przypadku pacjentów o prawidłowej masie ciała zaleca się 25-30kcal/kg masy ciała tj. około 2000kcal na dobę

• Dietę modyfikuje się indywidualnie dla każdego pacjenta (z nadwagą , otyłością lub niedowagą)

• Białko zaleca się w normie fizjologicznej, około 1g/kg masy ciała co stanowi 15% zapotrzebowania energetycznego

• Białko powinno pochodzić z chudych produktów zwierzęcych – indyk, kurczak bez skóry, cielęcina; w ograniczonych ilościach mięsa czerwone krwiste, ryby głównie morskie (w których obecne są wielonienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny n-3), królik, chude sery twarogowe, chude mleko i jego przetwory

• Węglowodany pochodzące z produktów zbożowych, ziemniaków, nasion roślin strączkowych uzupełniają zapotrzebowanie energetyczne

• W diecie na 2000kcal węglowodany stanowią 55 – 60% dobowego zapotrzebowania energetycznego ( tj. około 300g )

Dieta o kontrolowanej zawartości kwasów tłuszczowych

• W diecie ograniczeniu podlega sacharoza i fruktoza – zwiększają one stężenie trójglicerydów we krwi, zwiększają syntezę lipoprotein VLDL

• Cukier oraz cukry proste (fruktoza i glukoza) zawarte w warzywach i owocach nie powinny dostarczać więcej niż 10% dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Błonnik pokarmowy (rozpuszczalny – głównie pektyny i żywice) ma korzystne działanie na obniżenie stężenia cholesterolu we krwi

Zalecana ilość błonnika w diecie 30 -40g

• Dieta powinna zawierać co najmniej 700g warzyw i owoców – są one dobrym źródłem antyoksydantów: witaminy C, B – karotenu, witaminy E

• flawonoidów

Dieta o kontrolowanej zawartości kwasów tłuszczowych

W diecie powinny się znaleźć produkty zawierające substancje o działaniu przecimiażdzycowym, antyagregacyjnym, hipotensyjnym. Są to:

• Warzywa i owoce bogate w witaminę C i β-karoten – owoce jagodowe, owoce cytrusowe, pomidory, brokuły.

• Warzywa bogate w β-karoten.

Pomarańczowe: marchew, dynia, cukinia, melon;

Ciemnozielone, liściaste: sałata, szpinak, jarmuż (cenne źródło potasu); Buraki – zawierają flawonoidy, betainę i betacyjany (poprawiają krążenie); Selery – obniżają ciśnienie, działają hipotensyjnie;

Suche nasiona roślin strączkowych – zmniejszają stężenie cholesterolu Jabłka – dobre źródło pektyn, flawanoidów, gdzie dominuje kwercytyna

Dieta o kontrolowanej zawartości kwasów tłuszczowych- produkty zalecane

• Czarna herbata – bogata w kwercytynę, zapobiega odkładaniu się cholesterolu i działa przeciwzakrzepowo

• Zielona herbata –obniża ciśnienie i wykazuje właściwości antyoksydacyjne

• Warzywa krzyżowe (brukselka, brokuły, kalafior) – dobre źródło glutationu, który zapobiega między innymi powstawaniu wolnych rodników

• W diecie należy uwzględnić:

• Olej rzepakowy, oliwę z oliwek – bogate w jednonienasycone kwasy tłuszczowe

• Olej słonecznikowy, sojowy, kukurydziany, krokoszowy – zwierające wielonienasycone kwasy tłuszczowe

• Kukurydza, orzechy włoskie, migdały, ziarna słonecznika – dobre źródło nienasyconych kwasów tłuszczowych i przeciwutleniaczy (wit. E ,selen)

• Płatki owsiane – zmniejszają stężenie cholesterolu (dzięki obecności beta-glutanu, włókna rozpuszczalnego)

• Kiełki pszenicy, owsa, soi i innych nasion – zawierają m.in. witaminy C, E, kwasy tłuszczowe omega-3,

• Makrela, sardynki, orzechy, sezam – zawierają jeden z najlepszych przeciwutleniaczy ubichinon – koenzym Q 10

• Produkty mleczne fermentowane, ze zmniejszoną ilością tłuszczu (bakterie kwasu mlekowego asymilują cholesterol, zwiększając jego wydalanie

Techniki sporządzania potraw

Zalecane techniki sporządzania potraw to:

Gotowanie :

• W wodzie
• Na parze

• Pod ciśnieniem

• Zmodyfikowane duszenie potraw – obsmażanie beztłuszczowe na patelni teflonowej i duszenie w niewielkiej ilości wody

• Dozwolone jest pieczenie w folii przezroczystej, w pergaminie, na ruszcie, rożnie; mięso, ryby, warzywa można także piec w naczyniach ceramicznych lub w kombiwarach

• Niedozwolone są potrawy smażone, pieczone, duszone z dodatkiem tłuszczu przygotowywane tradycyjnie

• Nie zaleca się stosowania zasmażek do podprawiania potraw, zupy, sosy zagęszcza się zawiesiną mąki i mleka

Dieta łatwo strawna bogatobiałkowa

Zastosowanie diety:

• U osób wyniszczonych,

• W chorobach nowotworowych,

• W rozległych oparzeniach,

• W zranieniach,

• W chorobach przebiegających z gorączką,

• Dla rekonwalescentów po przebytych chorobach.

Celem diety jest:

• Dostarczenie odpowiedniej ilości białka do budowy i odbudowy tkanek ustrojowych ciał odpornościowych, enzymów, hormonów, białek osocza

Dieta musi mieć odpowiednią wartość energetyczną, w przeciwnym razie białko będzie wykorzystane do celów energetycznych.

Założenia dla diety łatwo strawnej bogatobiałkowej

Założenia dla diety łatwostrawnej bogatobiałkowej :

• Białko ogółem powinno stanowić 20 % sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Tłuszcz – 28 % sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Węglowodany 52 % sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

Charakterystyka diety bogatobiałkowej

• Dieta ta jest modyfikacją diety łatwo strawnej; polega ona na zwiększeniu ilości białka do 2,0g/kg mc to jest 100-120g/dobę

• W skrajnych przypadkach (np. rozległych oparzeniach) ilość białka zwiększa się do 3g/kg mc

• Białko w 2/3 powinno pochodzić z produktów zwierzęcych (mleko, ser twarogowy, chude mięsa, chude wędliny, jaja – źródło białka o wysokiej wartości biologicznej)

• Aby białko mogło być wykorzystane do celów budulcowych i regeneracyjnych należy w diecie zwiększyć podaż energii w porównaniu z dietą łatwostrawną (do 2200-2300kcal i 110g białka)

• Tłuszcze pokrywają 25 – 30% energii; znaczna część tłuszczu pochodzi z produktów białkowych, ilość dodawanego tłuszczu waha się w granicach 30-40g

• Węglowodany pokrywają 50-55% zapotrzebowania energetycznego

• Przy dostatecznej podaży energii z reguły pokryte jest zapotrzebowanie na witaminy i składniki mineralne

• W diecie w związku z dużą ilością produktów białkowych (mięso, drób, ryby) wzrasta ilość sodu; zaleca się ograniczeni e lub wykluczenie z diety soli kuchennej oraz produktów z dodatkiem soli (np. wędliny, konserwy, marynaty, solone pieczywo)

• Potrawy przyrządza się tak jak w diecie łatwo strawnej

Dieta łatwostrawna niskobiałkowa

Zastosowanie diety:

• W chorobach nerek i wątroby przebiegających z niewydolnością tych narządów

Celem diety jest:

• Zapobieganie nadmiernemu wytwarzaniu toksycznych dla organizmu produktów przemiany białkowej

• Ochrona zmienionych chorobowo narządów – wątroby, nerek

• Utrzymanie możliwie dobrego stanu odżywienia pacjenta przez dostarczenie potrzebnej ilości energii i składników pokarmowych

Założenia dla diety niskobiałkowej

W planowanej diecie niskobiałkowej:

• Białko ogółem powinno stanowić 8 % sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Tłuszcz – 30 % sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

• Węglowodany -62 % sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego

Dzienna racja pokarmowa powinna zawierać:

• Fosfor – 737 mg

• Potas – 2866 mg

• Wapń – 402 mg

• Sód – 658 mg

Charakterystyka diety niskobiałkowej

• Dieta ustalana jest indywidualnie dla każdego pacjenta

• Zapotrzebowanie energetyczne wynosi około 35 kcal/kg mc, waha się w granicach 2000 – 2500 kcal/dobę

• Cecha charakterystyczna diety to zmniejszona ilość białka do granic tolerancji tego składnika przez chorego, tolerancja na białko zmienia się w czasie trwania choroby

• Dieta ta dostarcza 40 – 50g/dobę białka czyli 0,6 – 0,7g/kg mc.

Dieta niskobiałkowa

• W przypadku zaawansowanej niewydolności nerek lub wątroby zaleca się podaż białka poniżej 0,6g/kg mc to jest poniżej 40g/dobę

• W diecie na 2000kcal/dobę i 40 -50g/dobę białka, pokrywa ono zapotrzebowanie energetyczne w 8 – 10%

• ¾ ogólnej ilości białka powinno stanowić białko pochodzenia zwierzęcego (pełno wartościowego)

• Konieczne jest ograniczenie ilości białka roślinnego (niepełnowartościowego), wprowadza się w diecie pieczywo niskobiałkowe, zmniejszając ilość białka o około 15g

Dieta niskobiałkowa

• Tłuszcze w chorobach nerek nie wymagają ograniczenia; z uwagi na zwiększone stężenie lipidów należy uwzględnić w diecie tłuszcze roślinne oraz pochodzące z ryb morskich

• Węglowodany pokrywają zapotrzebowanie energetyczne 60%

• Głównym źródłem węglowodanów są produkty zbożowe; przy dużych ograniczeniach białka mąkę pszenną zastępuje się skrobią pszenną, ziemniaczaną a pieczywo zwykłe pieczywem niskobiałkowym

• Ilość węglowodanów w diecie ulega zwiększeniu w chorobach wątroby związanych z niewydolnością tego narządu

Dieta z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów i nasyconych kwasów tłuszczowych

Zastosowanie diety:

• W cukrzycy w

• Przypadku upośledzonej tolerancji glukozy

Celem diety jest:

• Zmniejszenie stężenia glukozy we krwi i poprawa metabolizmu

Dieta z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów

• Dieta z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów (wysoki indeks glikemiczny) przewidziana jest przede wszystkim dla chorych na cukrzycę,

• może jednak mieć zastosowanie także w różnych przypadkach chorobowych, zależnie od wskazań lekarza.

• Zadaniem diety jest uzyskanie i utrzymanie optymalnych wartości parametrów gospodarki węglowodanowej, lipidowej i ciśnienia tętniczego oraz zapobieganie późnym powikłaniom cukrzycy

Charakterystyka diety

• Dieta polega na ograniczeniu lub wykluczeniu z żywienia glukozy, fruktozy, sacharozy (czyli węglowodanów łatwo przyswajalnych),a zwiększeniu podaży węglowodanów złożonych (skrobi i błonnika pokarmowego)

• Dietę opracowuje się indywidualnie dla każdego pacjenta

• Planując dietę bierze się pod uwagę:

*płeć, wiek, wzrost, masę ciała rzeczywistą i należną, *aktywność fizyczną (wykonywana praca),

*stan fizjologiczny (ciąża, karmienie) *choroby współistniejące

Zalecenia dietetyczne

• Odchudzanie pacjenta z cukrzycą typu 2 jest jednym z podstawowych warunków skutecznej terapii. U chorych leczonych insuliną często zachodzi potrzeba indywidualizacji diety.

• Bardzo ważna jest kontrola ilości i jakości spożywanych posiłków i potraw oraz ich odpowiednie rozłożenie w czasie w ciągu całego dnia. Szczególnie dotyczy to produktów, które są źródłem węglowodanów. Chorzy na cukrzycę nie mogą jednorazowo spożywać zbyt dużych ilości pożywienia, ani zbyt długo nie spożywać posiłku.

• Każdego dnia spożycie powinno być wyrównane, czyli zgodne z całodzienną racją pokarmową.

• Liczba posiłków w ciągu dnia powinna być jednakowa i powinny one być spożywane o stałych godzinach.

Wymienniki węglowodanowe

• Wymiennik węglowodanowy (WW) to porcja produktu wyrażona w gramach dostarczająca 10g węglowodanów przyswajalnych (węglowodany przyswajalne =węglowodany ogółem – błonnik pokarmowy)

• Indeks glikemiczny (IG) klasyfikuje produktyżywnościowe na podstawie ich wpływu na stężenie glukozy we krwi i czas pojawienia się zmian. Wszystkie produkty węglowodanowe są porównywane z produktem referencyjnym, którym jest glukoza.

– Podział produktów w zależności od Indeksu Glikemicznego:

– Produkty o niskim indeksie glikemicznym – poniżej 55

– Produkty o średnim indeksie glikemicznym – 55 – 70

– Produkty o wysokim indeksie glikemicznym – powyżej 70

Wymienniki

• Wymienniki białkowe (WBz) to produkty pochodzenia zwierzęcego, jedna porcja produktu (w gramach) dostarcza 10g białka zwierzęcego

• Wymienniki tłuszczowe (WT) – jedna porcja produktu (w gramach) dostarcza 10g tłuszczu

Wymienniki dietetyczne według Tatonia:

• Wymienniki dietetyczne – mączne – jeden wymiennik dostarcza średnio 116kcal, 25g węglowodanów, 4g białka

• Wymienniki dietetyczne – mleczne, jeden wymiennik dostarcza średnio 50kcal, 4g węglowodanów, 4g białka, 2g tłuszczu

• Wymienniki dietetyczne mięsno-nabiałowe – jeden wymiennik dostarcza średnio 134kcal, 20g białka, 6g tłuszczu

• Wymienniki dietetyczne – tłuszczowe – jeden wymiennik dostarcza średnio 36kcal, 4g tłuszczu

• Wymienniki dietetyczne – warzywne – jeden wymiennik dostarcza średnio 50kcal,10g węglowodanów, 2g białka

• Wymienniki dietetyczne – owocowe –  jeden wymiennik dostarcza średnio 50kcal, 12g węglowodanów

Zapotrzebowanie energetyczne

• Osoby leżące

20 – 25 kcal na kg należnej masy ciała na dobę

• Osoby chodzące – praca umysłowa

25 – 30 kcal na kg należnej masy ciała na dobę

• Osoby lekko pracujące – codziennie wykonujące ćwiczenia fizyczne 30 – 35 kcal na kg należnej masy ciała na dobę

• Osoby wykonujące ciężką pracę fizyczną 35 – 40 kcal na kg należnej masy ciała

Rozkład energii na posiłki

–  Posiłek przed snem 10%

żródło: Zasady prawidłowego żywienia w szpitalach. IŻŻ, 2011.,Ciborowska, A. Rudnicka, Dietetyka, Żywienie zdrowego i chorego człowieka. PZWL, 2012. M. Jarosz. Zalecenia zdrowego żywienia w schorzeniach układu krążenia, układu  oddechowego, narządu ruchu, psychosomatycznych i onkologicznych. . IŻŻ, 2012., Prof. dr hab. Emilia Kolarzyk, Mgr Dorota Lang-Młynarska, Dr Agata  Skop-Lewandowska