Wybierz antykoncepcje zamiast aborcji

Ostatnia aktualizacja 31 października 2022

 

Zamiast aborcji medycznej za pomocą takich leków jak mifepriston czy misoprostol, które mają długą listę przeciwskazań i skutków ubocznych lub chirurgicznie, warto przed niechcianą ciążą jednak opanować żar rozgrzanych (szczególnie w letnie wakacyjne noce) ciał wynikający najczęściej z popędu seksualnego minimum jednego osobnika i zabezpieczyć się w sposób pewny (bezkrwawy i zgodny z prawem) i odwracalny przed niechcianą ciążą, zarazem nie tracąc na satysfakcji z uprawiania seksu.

Jest spory arsenał środków, aby nie być wykorzystywanym narzędziem walki ideologicznej i jej ofiarą ani posuwać się do ostateczności w tej materii, nawet w takich przypadkach jakimi jest gwałt a więc stosunek płciowy zainicjowany przemocą, groźbą lub podstępem. Zapobiegaj.

 

 

Światowy rynek hormonalnych środków antykoncepcyjnych został wyceniony na ponad 15 mld USD w 2020 roku i rozwija się. Czynniki napędzające wzrost tego rynku obejmują wzrost zainteresowania planowaniem rodziny, problemy zdrowotne związane z ciążami nastolatków, wzrost świadomości dotyczącej nowoczesnych metod antykoncepcji oraz wzrost wykorzystania tabletek doustnych jako kluczowej metody zapobiegania nieplanowanej ciąży mają napędzać wzrost rynku.

Hormonalne środki antykoncepcyjne to metody kontroli urodzeń, które działają na układ endokrynologiczny. Metody te obejmują wykorzystanie hormonów, które są normalnie produkowane przez kobiety, takich jak estrogen i progesteron, aby zapobiec owulacji i z kolei ciąży. Nie zapewniają one jednak ochrony przed wirusem HIV ani innymi infekcjami przenoszonymi drogą płciową.

Na rynku dostępne są dwa rodzaje hormonalnych środków antykoncepcyjnych, a mianowicie środek antykoncepcyjny zawierający wyłącznie progestyny oraz kombinowany hormonalny środek antykoncepcyjny. Antykoncepcja hormonalna działa na układ hormonalny, aby zapobiec niepożądanej ciąży. Syntetyczne formy naturalnie występujących hormonów, takich jak progestyna i estrogen, są stosowane w celu zapobiegania owulacji i uniknięcia zapłodnienia.

Te formy metod kontroli urodzeń zmieniają również środowisko macicy, czyniąc je niekorzystnym dla zapłodnienia. Są one dostępne w różnych postaciach, takich jak plastry, pigułki, wkładki, zastrzyki i pierścienie, które są bezpiecznymi i niezawodnymi  hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi w celu zapobiegania ciąży.

 

Wiele kobiet przy wyborze metody antykoncepcyjnej obawia się o swoją przyszłą płodność, o powikłania ciąży i o zdrowie przyszłego dziecka, a niekiedy kobiety chcą przerwać antykoncepcję – być może po latach jej stosowania – w celu podjęcia próby zajścia w ciążę.

 

Powrót do płodności jest stwierdzany zgodnie jako pewny, choć czasami nieco powolny w krótkim okresie: wskaźniki ciąż po 1 roku przerwy w stosowaniu środków antykoncepcyjnych wynoszą 79-95% dla doustnych środków antykoncepcyjnych, 79-96% dla lewonorgestrelowych IUD, 71-91% dla miedzianych wkładek wewnątrzmacicznych, około 80% dla implantów i 75-80% dla iniekcyjnych środków antykoncepcyjnych.

Około 50% kobiet zachodzi w ciążę 3-6 miesięcy po zaprzestaniu stosowania środków antykoncepcyjnych; około 90-95% kobiet osiągnęło ciążę 2 lata po zaprzestaniu stosowania metody antykoncepcyjnej. W niektórych badaniach stwierdzono związane z tym ryzyko wad rozwojowych płodu, gdy kobiety przyjmują doustne tabletki antykoncepcyjne po zapłodnieniu (choć inne badania kwestionowały te wyniki). Jednak u potomstwa kobiet, które stosowały doustne środki antykoncepcyjne przed poczęciem, nie stwierdzono zwiększonego ryzyka śmierci płodu, poronienia, nadciśnienia ciążowego, poważnych wad strukturalnych noworodka lub hipospadii. Wpływ na masę urodzeniową wydaje się niewielki i niejednoznaczny.

Wskaźnik niepłodności jest lepiej szacowany w badaniach prospektywnych; około 80% kobiet zachodzi w ciążę w pierwszych cyklach, a około 85-90% par zajdzie w ciążę w ciągu 1 roku, jeśli regularnie uprawiają seks bez zabezpieczenia. 50% par, którym nie udało się zajść w ciążę po 12 miesiącach (definicja niepłodności) uda się zajść w ciążę spontanicznie w ciągu kolejnych 36 miesięcy; po tym czasie spontaniczne poczęcie u niepłodnych par uważane jest za sporadyczne.

Na niepłodność (zarówno męską, jak i żeńską) wpływa wiele czynników reprodukcyjnych lub związanych ze stylem życia. Fizyczne przyczyny niepłodności kobiet obejmują zmiany w owulacji i nieprawidłowe funkcjonowanie lub struktury narządów rozrodczych, a także czynniki ryzyka związane z wiekiem i stylem życia: używanie alkoholu lub narkotyków, otyłość, nałóg palenia tytoniu, narażenie na szereg toksyn środowiskowych itp. W konsekwencji na badania oceniające wskaźniki ciąż lub czas do zajścia w ciążę po zaprzestaniu stosowania środków antykoncepcyjnych może mieć wpływ wiele podstawowych czynników specyficznych dla badanej populacji.

Kolejną ważną kwestią dotyczącą kobiet pragnących zajść w ciążę są przyszłe powikłania ciąży i jej wynik; te zdarzenia mogą się zdarzyć w każdej ciąży. Spontaniczna aborcja jest jednym z najczęstszych powikłań ciąży; 14% ciąż kończy się utratą płodu, przy czym wskaźniki wahają się od 9% do 75% lub więcej w zależności od wieku, populacji i innych czynników. Częstość występowania ciąży pozamacicznej waha się od 1 do 2% żywych urodzeń w krajach rozwiniętych, sięgając nawet 4% u kobiet poddanych leczeniu wspomaganego rozrodu. Wskaźniki przedwczesnych urodzeń wahają się od 5% dzieci w krajach europejskich do 18% w krajach afrykańskich. Wskaźniki wywołanych aborcji również znacznie się różnią w zależności od wielu czynników psychospołecznych.

W momencie wyboru metody antykoncepcji kobiety cenią takie aspekty jak skuteczność, komfort, cena, bezpieczeństwo i wczesne odzyskanie płodności po zaprzestaniu stosowania tej metody. Przeszłe doświadczenia z antykoncepcją i przyszłe intencje dotyczące płodności również mogą odegrać rolę w tej decyzji. Dość często odwracalność metody jest ważnym problemem dla kobiet; brak informacji oraz nabywanie błędnych wyobrażeń na temat metod mogą zwiększać ogólną nieufność do długo działających metod antykoncepcyjnych i prowadzić do ograniczenia ich stosowania. Położna może odegrać ważną rolę w rozwiązywaniu wątpliwości kobiet, uwzględnianiu ich obaw i pomaganiu w doborze najbardziej odpowiedniej metody antykoncepcji w każdym przypadku.

Prezerwatywa dla mężczyzn była podstawą antykoncepcji przez kilka dziesięcioleci, będąc również natychmiast odwracalną i skuteczną w zapobieganiu chorobom przenoszonym drogą płciową (STD). Połączona doustna pigułka antykoncepcyjna (COC), który zawiera estrogeny i progesteron, został po raz pierwszy dopuszczony do stosowania w Stanach Zjednoczonych w 1960 roku. Złożone metody hormonalne obejmują również plastry i pierścienie dopochwowe. W odróżnieniu od metod kombinowanych, metody antykoncepcyjne oparte wyłącznie na progesteronie nie są związane z ryzykiem sercowo-naczyniowym ani ryzykiem zakrzepicy żył głębokich. Metody te są jednofazowe i mogą być podawane podskórnie lub doustnie (pigułki tylko progesteronowe, POP). Brak w nich niekorzystnego wpływu na laktację, ale cykle i krwawienia miesiączkowe stają się bardziej nieregularne.

Antykoncepcja odwracalna długo działa i jest wysoce skuteczna. Należą do niej wkładka domaciczna (IUD) i implant antykoncepcyjny. Wskaźniki ciąż w tych metodach są porównywalne ze sterylizacją. Ryzyko związane z wkładką domaciczną obejmuje perforację macicy, utratę wkładki, chorobę zapalną miednicy, ciążę podczas stosowania wkładki wewnątrzmacicznej itp.

Wstrzyknięcie (iniekcja)domięśniowe octanu medroksyprogesteronu w formie depot (DMPA) zostało zatwierdzone przez FDA w 1992 roku i stało się najczęstszą metodą wstrzykiwania w USA. Opisano, że LARC (antykoncepcja długoterminowa odwracalna) jest bardziej opłacalny niż COC, nawet po roku stosowania.

Preferencje kobiet dotyczące antykoncepcji różniły się w różnych krajach i pokoleniach.

Jako udokumentowany przykład tych różnic w USA Centrum Kontroli Chorób opublikowało kilka okresowych raportów na temat stosowania antykoncepcji. Najwyraźniej w raporcie z lat 2006–2010 zaobserwowano niewielki spadek używania prezerwatyw i wzrost liczby wkładek wewnątrzmacicznych (IUD) w porównaniu z danymi z 1995 roku.

W badaniu National Survey of Family Growth z lat 2011–2013 stwierdzono, że doustne środki antykoncepcyjne (OC) były najczęściej stosowaną metodą antykoncepcji w Stanach Zjednoczonych (16% kobiet w wieku 15–44 lat), a następnie sterylizacja kobiet (15,5%) i prezerwatywa dla mężczyzn ( 9,4%) i długo działających odwracalnych środków antykoncepcyjnych (7,2%). Stosowanie sterylizacji spadało, a stosowanie środków antykoncepcyjnych wzrastało wraz z wyższym wykształceniem, a stosowanie długo działających odwracalnych środków antykoncepcyjnych było wyższe wśród kobiet w wieku 25–34 lata (11,1%) w porównaniu z innymi grupami wiekowymi.

 

Ten artykuł koncentruje się na szczególnej sytuacji klinicznej kobiet, które chcą stosować lub stosują metodę antykoncepcji, aby nie zajść w ciąże a zarazem chcą w przyszłości urodzić dziecko.

 

Przyszłe matki często martwią się o to, kiedy będą mogły począć i zdrowie przyszłego dziecka. Wraz z pojawieniem się Internetu i technologii informacyjnych dostęp do informacji stał się mniejszym problemem niż przytłoczenie nimi i zalew informacjami o niskiej jakości.

Generalnie dostępność i jawność informacji są korzystne dla pacjentów, ale sprawia również wiele problemów z ich selekcją.

Niektóre kobiety mogły słyszeć o wtórnych skutkach kontroli urodzeń i mogą się tym martwić. W Internecie wiele kobiet, niekoniecznie uzbrojonych w rzetelną wiedzę i doświadczenie, rozmawia i dyskutuje o kwestiach związanych z reprodukcją lub dotyczących planowania rodziny, co powoduje naturalne lęki uczestniczek takich pogadanek.

 

W tym kontekście szczególnie ważne jest ujawnianie faktów w oparciu o dowody medyczne.

 

Wiele metod antykoncepcji jest dostępnych od dziesięcioleci i istnieje wiele dowodów i doświadczeń klinicznych z nimi. Ponad 150 milionów kobiet na całym świecie używa wkładek domacicznych, a badania kliniczne z metodami antykoncepcji objęły tysiące pacjentek. Opisy przypadków są postrzegane jako osobiste doświadczenia udostępniane przez różne kobiety w Internecie i nie powinny być uważane za wiarygodne źródło informacji.

Dlaczego? Na przykład były użytkownik wkładki domacicznej mógł mieć poronienie i może powiązać te dwie okoliczności. Próby racjonalizacji tej sytuacji są normalną częścią procesu emocjonalnego uzdrawiania wielu kobiet. Jednak poronienia zdarzają się bardzo często (niektórzy autorzy obliczyli wskaźnik >20 poronień/1000 kobiet/tydzień w pierwszych 8 tygodniach ) i może po prostu doświadczył przypadkowego zdarzenia.

Wiadomości i gazety internetowe mogą służyć jako natychmiastowy i dość niezawodny pomost między autorytatywnymi źródłami medialnymi a kobietami. Raporty dotyczące metod antykoncepcji zawierają niekiedy opinie ekspertów i konsensusy, a przedstawione w ten sposób informacje mogą być pomocne kobietom. Źródła medialne często zawierają również znane artykuły z poglądami ekspertów i dziennikarzy na tematy związane z reprodukcją, w których rozdzielenie faktów i przekonań może być mniej jasne. Doświadczone położne i lekarze mogą również stanowić niezawodny pomost dla kobiet martwiących się o swoje zdrowie reprodukcyjne; dostarczanie obiektywnych, opartych na dowodach, bezstronnych informacji i oświadczeń może być dla kobiet bardzo pomocne.

W ciągu wielu dziesięcioleci metody antykoncepcji uległy znacznej poprawie. Wykryto wtórne efekty doustnych środków antykoncepcyjnych i opracowano preparaty o niższych dawkach. W wielu badaniach oceniano długoterminowy wpływ OC na różne aspekty zdrowia kobiet, w tym ich przyszłe zdrowie reprodukcyjne. W niektórych tematach dostępne są sprzeczne dowody, ponieważ wyniki i wnioski niektórych badań różnią się od innych. Nie dotyczy to odwracalności antykoncepcji (która jest konsekwentnie obserwowana od dziesięcioleci w wielu badaniach i jest zauważona w NICE (National Institute for Health and Care Excellence) i WHO (World Health Organisation), ale w przypadku niektórych rzadkich przypadków ciąży (ciąża bliźniacza, poród przedwczesny). Uzyskanie sprzecznych wyników nie jest rzadkością w badaniach klinicznych i niekoniecznie oznacza, że ​​w badaniu wystąpił błąd. Opublikowanie tych opracowań nie jest błędem, ale ich niewłaściwa interpretacja może być. Sprzeczne i niejednoznaczne dowody należy traktować ze szczególną ostrożnością; niepotwierdzone wyniki lub wyniki sprzeczne nie dają podstaw do zaleceń opartych na dowodach.

Za chwile przeanalizujemy odwracalność zmian fizjologicznych, obserwowane zmiany płodności oraz przyszłe powikłania ciążowe kilku metod antykoncepcyjnych: OC (w tym pigułki z wyłącznie progestyną i antykoncepcji awaryjnej), iniekcji, implantów i IUD.

 

1. Doustne środki antykoncepcyjne

 

Zaprzestanie

Droga powrotu do płodności kobiet stosujących OC jest często prosta. Ulotka informacyjna danego schematu często zawiera jasne i szczegółowe instrukcje dla kobiet starających się o przerwanie stosowania OC i zajście w ciążę (które często polegają jedynie na zaprzestaniu jego stosowania). Kobietom często zaleca się odczekanie na miesiączkę przed staraniem się o kolejną ciążę, ponieważ dzień ostatniej miesiączki jest przydatny w obliczeniach terminu ciąży.

Fizjologia

Mechanizmy działania doustnych środków antykoncepcyjnych (OC) wywodzą się z działania estrogenu i progestyny ​​w preparacie.

Estrogeny działają poprzez hamowanie rozwoju pęcherzyków i hamowanie wyzwalania owulacji podwzgórzowo-przysadkowej. Progestyny ​​zwiększają grubość śluzu szyjkowego. Wpływ doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych (COC) na endometrium różni się w zależności od dawek, postaci i czasu stosowania; przy obecnie powszechnie stosowanych niższych dawkach środków antykoncepcyjnych, efekty te obejmują zatrzymanie proliferacji gruczołów, aborcyjne wydzielanie, przerost podścieliska, decidualizacja i atrofię. Progestageny podawane domięśniowo lub miejscowo powodują zanik endometrium.

Niewiele jest informacji na temat odwracalności tych zmian. Na przykład śluz szyjki macicy może mieć niższe wyniki przez pierwsze 2 miesiące po odstawieniu OC, a zmniejszony przepływ menstruacyjny utrzymuje się przez cztery miesiące.

Niektóre badania powiązały zmniejszoną grubość endometrium i długotrwałe stosowanie COC: Talukdar et al. badali wpływ długotrwałego stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych na grubość endometrium. Zebrali 137 kobiet w wieku od 30 do 45 lat poddanych cyklom transferu zamrożonych zarodków i określili grubość endometrium w 10 dniu. Grupa z endometrium cienkim niż 7 mm (n = 30, proponowany próg dla udanej implantacji) miała dłuższe stosowanie COC w porównaniu z resztą kobiet. Autorzy twierdzą, że może to być spowodowane wpływem OC na komórki macierzyste w nieaktywnym endometrium. W szczególności, niektórzy autorzy stwierdzili, że efekt ten po długotrwałym stosowaniu OC jest “nieczęsty, ale trwały”. Wyniki te powinny być traktowane ostrożnie i wymagają potwierdzenia w większych grupach zdrowych kobiet w badaniach prospektywnych; niepłodność nie została powiązana z OC.

Zbadano również wpływ COC na gonadotropiny. W porównaniu do kobiet, które nigdy nie stosowały COC, kobiety stosujące je wykazywały podobny lub nieco niższy poziom hormonu FSH, podczas gdy kobiety, które je stosowały, wykazywały nieco wyższe poziomy FSH, które z czasem wydawały się słabnąć. ( LH wykazywało podobny wzorzec, ale był on istotny tylko w jednej z dwóch grup badawczych). Autorzy przypisali to możliwemu efektowi odbicia gonadotropin po wycofaniu hormonalnego COC oraz supresji endogennych estrogenów i progesteronu. Po odstawieniu OC normalna fizjologia jest stopniowo przywracana: w badaniu z udziałem 24 kobiet zaobserwowano, że pierwszy cykl jest dłuższy i z niższym stężeniem gonadotropin w porównaniu z trzecim cyklem; zmiany owulacji zaobserwowano u 17/24 kobiet w pierwszym cyklu i u 21/24 kobiet w trzecim cyklu. Stosowanie OC w ostatnim czasie oraz ich długotrwałe stosowanie niektórzy autorzy wiążą z dłuższą fazą folikularną (dłuższy czas do owulacji), ale przyznają, że w piśmiennictwie istnieją sprzeczne wyniki dotyczące tej kwestii, a wiele kobiet może zdecydować się na rozpoczęcie stosowania OC, aby pomóc w regulacji swoich cykli, które mogą być już dłuższe.

Estrogeny są znane z pobudzania produkcji prolaktyny. W niektórych opracowaniach odnotowano występowanie braku miesiączki u kobiet w wieku rozrodczym i mlekotok po tabletkach, a stężenie prolaktyny w surowicy jest podwyższone u kobiet stosujących OC; jest to bardziej wyraźne u kobiet stosujących OC w dużych dawkach, ale nie stwierdzono istotnego związku z długotrwałym stosowaniem. Jednak poziom prolaktyny nie wydaje się być zmieniony u kobiet, które wcześniej stosowały złożone doustne środki antykoncepcyjne.

Powrót do płodności

Pomimo tych opisanych odkryć biochemicznych lub histologicznych, odwracalność OC jest obserwowana klinicznie od dziesięcioleci i wśród wielu różnych grup etnicznych ( Tabela 1 ); wiele badań donosiło, że odsetek ciąż w ciągu 1 roku wynosi od 70 do 90%, a odsetek ciąż w 2 latach na poziomie 80–90%.

Tabela 1. Badania oceniające powrót do płodności.

 

W latach 60. „zespół braku miesiączki po pigułce” opisywano jako brak miesiączki, brak jajeczkowania i zmniejszoną płodność rozrodczą przez ponad rok po odstawieniu OC u niektórych kobiet, które wcześniej miały regularne miesiączki. Niektórzy autorzy zauważyli, że wiele kobiet z tym zespołem wykazywało oligomenorrhea (czyli miesiączka występująca rzadziej niż co 35 dni) przed rozpoczęciem stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych.

Uważano, że egzogenne podawanie terapii hormonalnej za pomocą OC opóźnia powrót do prawidłowej funkcji osi podwzgórze-przysadka-jajniki. Niektórzy autorzy zalecali “czujne czekanie” u kobiet nie starających się o ciążę, wspominając, że regularne miesiączki mają tendencję do powrotu po 12-18 miesiącach, i podkreślali znaczenie wykluczenia innych przyczyn amenorrhea. Niektóre kobiety z amenorrhea (brak miesiączki) po odstawieniu OC mogły mieć wcześniej istniejące nieprawidłowości miesiączkowe zamaskowane przez OC. W latach 80. ubiegłego wieku bardziej wiarygodne badania wykazały brak związku między stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych a wtórną amenorrią oraz brak specyficznych ustaleń w tym zespole. Zgodnie z obecną praktyką kobiety, które nie miesiączkują 3 miesiące po zaprzestaniu stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, powinny być oceniane jak każda kobieta z brakiem miesiączki.

Diana Mansour opublikowała w 2010 roku ciekawy, kompleksowy przegląd piśmiennictwa oceniający wskaźniki ciąż po zaprzestaniu stosowania kilku metod antykoncepcyjnych; uwzględniono 17 badań prospektywnych. Roczny wskaźnik ciąż po zaprzestaniu stosowania OC (3 badania) wahał się od 79,4 do 95%, a mediana czasu do zajścia w ciążę, oszacowana na podstawie dostępnych danych, wynosiła 2,5-3 cykle).

Doll i wsp. przeprowadzili badanie na nieródkach z 17 klinik planowania rodziny w Anglii i Szkocji i odkryli, że czas stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych był liniowo związany ze zmniejszoną płodnością a powrót do płodności jest wolniejszy u kobiet, które zaprzestały OC (32% porodów po 1 roku) w porównaniu z użytkownikami, które zaprzestały stosowania wkładki wewnątrzmacicznej (39%) lub użytkownikami porzucającymi metody barierowe (54%); 18 miesięcy po zaprzestaniu stosowania środków antykoncepcyjnych wartości te wynosiły 70% porodów w poprzedniej grupie OC, 67% porodów w poprzedniej grupie wkładek i 76% porodów w grupie stosującej metodę barierową. Autorzy zaobserwowali istotnie szybszy powrót do płodności u użytkowników metod barierowych bez różnic statystycznych między OC i wkładkami wewnątrzmacicznymi. Inne badania zwykle wskazują na około roczny wskaźnik poczęć (>80%). Przejściowe (kilkumiesięczne) opóźnienia w płodności zaobserwowano w innych badaniach u kobiet stosujących OC i odzwierciedlają one zmiany fizjologiczne: niektóre kobiety wracają do płodności szybciej niż inne. W tym badaniu czas stosowania OC nie miał istotnego wpływu na płodność, a kobiety, które przerwały OC i przez 3 miesiące stosowały metody barierowe, szybciej wracały do ​​płodności niż te, które próbowały zajść w ciążę natychmiast po zaprzestaniu stosowania OC. Po 42 miesiącach od zaprzestania zachorowań 11% kobiet nie urodziło dziecka.

W duńskim prospektywnym badaniu kohortowym również zaobserwowano przejściową obniżoną płodność w ciągu 3 miesięcy po odstawieniu OC w porównaniu z metodami barierowymi, ale prawdopodobieństwo ciąży stało się później podobne.

Nie ma dowodów na to, że stosowanie OC przez lata pogarsza płodność. Inne badania również wykazały, że długotrwałe stosowanie OC nie wiąże się ze zmniejszoną płodnością, ale nie wszystkie badania są w tej kwestii zgodne.

Wpływ innych zmiennych (masa ciała, palenie…) na czas do płodności po odstawieniu OC był oceniany w wielu badaniach, ale małe liczebności prób ograniczają interpretację tych wyników.

Wiele badań nie ocenia oddzielnie COC i POP (pigułka progestagenowa-POP) lub skupia się tylko na tych pierwszych. TZO nie wykazywały opóźnień w powrocie płodności. W przypadku tabletek Norgestrel poczęcie może nastąpić w ciągu jednego cyklu od odstawienia leku.

W randomizowanym, otwartym badaniu z udziałem 103 kobiet po odstawieniu tabletek zawierających wyłącznie dezogestrel owulacja pojawiła się już po 7 dniach, średnio 17,2 dnia.

Doustna antykoncepcja awaryjna (mifepriston) nie szkodzi przyszłej płodności, a kobieta powinna być poinformowana, że doustne środki antykoncepcyjne stosowane w sytuacjach awaryjnych nie chronią przed przyszłymi ciążami. U kobiet, u których doszło do udanego aborcyjnego wydalenia worka ciążowego, średni czas do owulacji po podaniu mifepristonu wynosił 20,6 dnia (±5,1; zakres 8-36).

 

Powikłania i wyniki ciąży

W niektórych badaniach powiązano wcześniejsze stosowanie OC z poczęciem bliźniaczym, natomiast w innych nie zaobserwowano takiego związku lub ograniczono się do OC z dużymi dawkami estrogenów. Podwyższone stężenie FSH(hormon tropowy) obserwuje się u matek ciąż bliźniaczych.

“Hipoteza endokrynologiczna” bliźniaczych ciąż dizygotycznych głosi, że wysokie stężenie FSH jest odpowiedzialne za wielokrotne jajeczkowanie. Sugeruje się, że ten mechanizm może być łącznikiem pomiędzy stosowaniem OC a poczęciami bliźniąt dizygotycznych. Jednakże wiele z tych badań wykazało wzrost liczby bliźniąt monozygotycznych. Brakuje lepszych dowodów w tej sprawie.

Wpływ OC na utratę płodu jest badany od wielu dekad. Pierwsze badania nie znalazły żadnego związku lub określały wpływ OC jako ochronny. Niektóre badania wykazały, że spożywanie doustnych środków antykoncepcyjnych przez ponad 9 lat może chronić przed poronieniem. Z drugiej strony w hiszpańskim retrospektywnym badaniu case-control (N = 300) zidentyfikowano przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych przez ponad 2 lata przed ciążą jako czynnik ryzyka poronienia. Metody statystyczne obejmowały regresję krokową, kontrowersyjną procedurę statystyczną znaną z ryzyka fałszywych skojarzeń. Autorzy postawili hipotezę, że atrofia endometrium związana z przyjmowaniem przez dłuższy czas (nowoczesnych) niskodawkowych doustnych środków antykoncepcyjnych może być przyczyną poronienia lub że nabyta oporność na aktywowane białko C może być ogniwem łączącym stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych z poronieniem.

Duńskie prospektywne badanie kohortowe opublikowane w 2016 roku nie potwierdziło tych ustaleń. W badaniu tym uczestniczyło 4500 kobiet. Wszystkie współczynniki ryzyka były nieistotne i mniejsze niż 1; w badaniu nie stwierdzono związku między poronieniem spontanicznym a zaprzestaniem stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych bliżej poczęcia (kategorie: zaprzestanie 0-1 miesięcy przed poczęciem, 2-6 miesięcy lub 7-12 vs. zaprzestanie ponad rok (referencyjne) przed poczęciem); ani między poronieniem spontanicznym a dłuższym stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych (porównanie mniej niż 4 lata stosowania COC (referencyjne) vs. 4-7 lat, 8-11 lat oraz równe lub większe niż 12 lat).

Jerusalem Perinatal Study to badanie kohortowe, w którym zarejestrowano szereg zmiennych dotyczących 92 408 żywych noworodków i martwych urodzeń z lat 1964-1976 oraz ich rodzin; dane te połączono z wieloma rejestrami i przeprowadzono wiele badań epidemiologicznych. Na przykład w tym badaniu wcześniejsze stosowanie COC nie wiązało się z ryzykiem powikłań położniczych.

Związek między OC a masą urodzeniową budzi kontrowersje w literaturze. W badaniu z udziałem 260 kobiet z Bostonu stwierdzono, że wcześniejsze stosowanie OC zwiększało masę urodzeniową i masę łożyska w porównaniu z osobami niestosującymi, przy czym efekt ten był wyraźniejszy u kobiet dłużej stosujących OC i stosujących silniejsze hormonalne środki antykoncepcyjne. Autorzy zasugerowali, że efekt ten może być spowodowany wyższymi stężeniami estradiolu i progesteronu obserwowanymi u byłych osób stosujących OC.

Może się zdarzyć, że kobieta przypadkowo i nieświadomie będzie przyjmować doustne środki antykoncepcyjne przez pewien okres po zapłodnieniu, co nazywane jest czasem ciążą przełomową, narażając w ten sposób płód na działanie dawek estrogenów lub progestyn.

Sytuacja ta jest szczególnie niepokojąca dla dotkniętych nią kobiet. W przeszłości częstym przypadkiem ekspozycji płodu na silne estrogeny były kobiety, którym przepisywano w ciąży dietylostilbestrol (DES) w celu zapobiegania aborcjom; po tym jak w badaniach powiązano to z rakiem jasnokomórkowym pochwy w 1971 roku FDA zakazała stosowania tego leku u kobiet w ciąży. U córek kobiet leczonych DES w ciąży stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia stanów przedrakowych szyjki macicy i pochwy, możliwy niewielki wzrost zachorowań na raka piersi u kobiet w wieku powyżej 40 lat, anomalie strukturalne układu rozrodczego, niepłodność i powikłania ciąży.

Synowie leczonych kobiet mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia torbieli najądrza i być może innych nieprawidłowości narządów płciowych.

 

Kobiety z ciążami przełomowymi lub poczęciem w pobliżu zaprzestania stosowania OC powinny mieć również pewność, że duże badania nie stwierdzają zwiększonej częstości występowania wad wrodzonych.

W metaanalizie opublikowanej w 1990 roku nie stwierdzono związku dla ekspozycji na OC we wczesnej ciąży i wad serca lub wad redukcji kończyn. Charlton i wsp. zebrali dane na temat stosowania OC i poważnych wad wrodzonych dotyczące 880 694 żywych urodzeń z rejestrów duńskich. Częstość występowania poważnych wad wrodzonych (na 1000 urodzeń) wynosiła 25,1 dla osób nigdy nie stosujących OC, 25,0 dla OC stosowanych ponad 3 miesiące przed poczęciem, 24,9 dla OC stosowanych mniej niż 3 miesiące przed poczęciem i 24,8 dla OC stosowanych po poczęciu; przedziały ufności nie były znaczące, nie stwierdzono również związku dla częstości występowania w podziale na podgrupy wad. W starszych badaniach (ze starszymi preparatami antykoncepcyjnymi) uzyskano mniej więcej podobne wyniki: Nie zaobserwowano istotnego związku między wadami wrodzonymi a poczęciem w ciągu 1 miesiąca od zaprzestania stosowania OC, a w ciążach przełomowych stosunek obserwowanych do oczekiwanych dużych wad był istotny tylko u matek wypalających jedną paczkę lub więcej papierosów dziennie.

OC mają pewne szczególne cechy dotyczące wyników ciążowych. W przypadku niepowodzenia antykoncepcji opisano większą częstość występowania ciąży pozamacicznej w porównaniu z innymi metodami antykoncepcyjnymi, ale częstość ta była podobna do częstości u kobiet niestosujących środków antykoncepcyjnych. Proponowanym wyjaśnieniem jest zmniejszenie aktywności rzęsek jajowodu i zmiana motoryki kanalików. Prawdopodobieństwo wystąpienia męskiej hipoplazji płodu było większe wśród kobiet, które przyjmowały progestageny w celu zapobiegania powikłaniom ciąży lub pomocy w zajściu w ciążę w okresie od miesiąca przed poczęciem do 3 miesięcy od tego momentu (osiągnięcie skorygowanego OR > 3 i stratyfikowanego OR > 2). Związek ten był jednak nieistotny dla tych kobiet, które przyjmowały progestagen jako środek antykoncepcyjny.

W norweskim badaniu opublikowanym w 2015 roku oceniono ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego i stwierdzono, że ryzyko to różniło się w zależności od momentu ekspozycji i stosowanej progestyny. Złożone doustne środki antykoncepcyjne z Norethisteronem były szczególnie związane z porodem przedwczesnym w niektórych okresach ekspozycji (ze skorygowanym OR sięgającym 3,33 (95% CI: 1,69-6,57 dla okresu 0-12 tygodni po poczęciu, okresu, który wydawał się szczególnie krytyczny w niektórych podgrupach); w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych z Drospirenonem lub Levonogestrelem lub POP związek ten wydawał się słabszy lub nieobecny.

Autorzy zauważyli, że związek z przedwczesnym porodem wydawał się spójny we wszystkich okresach ekspozycji, ale uznali również, że inne czynniki zakłócające mogą wyjaśnić ten związek.

Nie ma dowodów na to, że antykoncepcja awaryjna wiąże się z gorszymi wynikami w kolejnych ciążach. Wyniki ciążowe kobiet poddanych aborcji wywołanej mifepristonem były badane u prawie 15 000 ciężarnych kobiet w Chinach. Nie było statystycznie istotnych różnic w przedwczesnym porodzie, częstości występowania niskiej wagi urodzeniowej lub średniej wagi urodzeniowej dziecka, gdy porównywano te kobiety z tymi, które poddały się aborcji chirurgicznej. Porównując aborcję wywołaną mifepristonem i kobiety bez wcześniejszej aborcji, te pierwsze miały wyższą średnią wagę urodzeniową i nie było istotnych różnic w długości ciąży. W innych badaniach stwierdzono, że wyniki ciąż zakończonych medycznie są podobne do wyników matek bez nich i lepsze niż wyniki matek z ciążami zakończonymi chirurgicznie.

Niektórzy autorzy zauważyli, że w ostatnich latach obserwujemy rosnące wskaźniki stosowania OC, jak również rosnące wskaźniki rozpoznań zaburzeń ze spektrum autyzmu i wysunęli hipotezy dotyczące specyficznych konsekwencji u potomstwa; pozostaje to do wyjaśnienia w badaniach klinicznych.

Wydaje się jasne, że płodność szybko powraca w przypadku OC i że jakiekolwiek opóźnienie powrotu do normalnej fizjologii nie wpływa znacząco na wskaźniki płodności po roku lub dłużej. Nie ma spójnych dowodów na to, że OC są związane z przyszłym poronieniem, przedwczesnym porodem, niską masą urodzeniową lub spodziectwem.

 

2. Implanty i pierścienie

 

Usunięcie implantu jest często łatwą i nieskomplikowaną procedurą. W badaniu klinicznym przeprowadzonym przez Bahamondes i wsp. kobiety postrzegały ból związany z usunięciem implantu jako żaden (444, 86%), łagodny (65, 13%), umiarkowany (8, 2%) lub silny (0) dla implantu ENG (etonorgestrel); oraz żaden (252, 81%), łagodny (49, 16%), umiarkowany (6, 2%) lub silny (1%) dla implantu LNG (lewonorgestrel). Łatwość usunięcia została zgłoszona jako łatwa (492, 94%), nieznacznie trudna (22, 4%) lub trudna (8, 2%) dla implantu ENG oraz łatwa (254, 81%), nieznacznie trudna (47, 15%) lub trudna (12, 4%). W tym badaniu dwa (0,4%) usunięcia ENG były skomplikowane (pękł implant), a siedem (2,2%) usunięć LNG było skomplikowanych (w siedmiu przypadkach pękł implant).

Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów opublikowało pewne zalecenia dotyczące wyzwań klinicznych, jakie stawia LARC(długo działające odwracalne środki antykoncepcyjne), w tym implanty. Ultrasonografia może być pomocna, jeśli przy próbie usunięcia implantu jest on niewyczuwalny; w rzadkich przypadkach do jego lokalizacji może być potrzebny rezonans magnetyczny.

Nie ma dowodów na opóźnienie płodności po usunięciu implantów antykoncepcyjnych. W jednym z badań Etonogestrel stał się niewykrywalny w ciągu 1 tygodnia od usunięcia implantu Implanon®. Zaobserwowano, że do ciąży dochodzi już po 7-14 dniach od usunięcia. W ciągu 1 miesiąca od usunięcia Implanonu zaobserwowano powrót owulacji u 40% (16/40) kobiet, a 12-miesięczny wskaźnik poczęć wyniósł 96% (23/24) u kobiet, które miały usunięty implant i nie stosowały innych metod antykoncepcyjnych.

NuvaRing® jest pierścieniem dostępnym w Stanach Zjednoczonych; uwalnia 15 μg etynyloestradiolu +120 μg etonogestrelu dziennie (które są szybko wchłaniane przez nabłonek pochwy) i trwa 3 tygodnie. Owulacja powraca po usunięciu pierścienia dopochwowego (w średnim czasie 19 dni ). U większości kobiet, które zaprzestają stosowania NovaRing owulacja i spontaniczne cykle miesiączkowe powracają w ciągu miesiąca.

W trakcie opracowywania jest wiele innych preparatów antykoncepcyjnych, a szybki powrót płodności jest zazwyczaj regułą. Opisano, że po zaprzestaniu stosowania plastra transdermalnego owulacja powraca w pierwszym cyklu u 86% kobiet.

Rozważania dotyczące wyników ciążowych w przypadku OC można ekstrapolować na te metody, w których estrogeny i progestageny podawane są nieoralnie.

 

3. Środki antykoncepcyjne w postaci zastrzyków

 

Metody iniekcyjne różnią się od innych metodami powrotu do płodności, ponieważ są nieodwracalne w krótkim okresie, ale ostatecznie współczynniki płodności osiągają takie same. W tej grupie metodami wskaźnik rocznych ciąż waha się w granicach 72,5–82,9%, a mediana czasu do zajścia w ciążę wynosi 4,5–5 miesięcy.

Octan medroksyprogesteronu Depot (DMPA) jest bardzo często stosowaną metodą iniekcyjną, podawaną w postaci zastrzyków domięśniowych co 12 tygodni. Ulotka produktu wspomina, że niektóre ciąże wystąpiły po 14 tygodniach od poprzedniego wstrzyknięcia, ale powszechne są dłuższe opóźnienia: obserwowany średni czas do owulacji wynosi 5,3 miesiąca, a mediana czasu do poczęcia 10 miesięcy od ostatniego wstrzyknięcia. Około 83% kobiet powinno począć w ciągu 15 miesięcy od ostatniego wstrzyknięcia.

W dużym badaniu przeprowadzonym na ponad 1000 tajskich kobiet zauważono, że powrót do płodności i proporcje żywych urodzeń u potomstwa kobiet, które stosowały MDPA, są podobne jak u kobiet stosujących inne metody antykoncepcyjne (OC lub IUD): w tym badaniu mediana opóźnienia do poczęcia w przypadku MDPA wynosiła 5,5 miesiąca plus szacowany czas trwania efektu ostatniego wstrzyknięcia; można to porównać do 3 miesięcy w przypadku OC i 4,5 miesiąca w przypadku IUD.

Domięśniowe iniekcje enanthanu norethisteronu działają jako środek antykoncepcyjny przez 8 tygodni; u 11 z 20 kobiet przerywających stosowanie tej metody aktywność pęcherzyków obserwowano w ciągu 90 dni od ostatniej iniekcji. Obserwowana mediana opóźnienia do poczęcia wynosi 6 miesięcy od ostatniej iniekcji; 14 z 40 kobiet zaszło w ciążę w ciągu 12 tygodni, a 31 z 40 po 1 roku. Autorzy zauważyli, że rzeczywiste liczby mogą być wyższe. Opóźnienie płodności nie było skorelowane z czasem stosowania.

Domięśniowe iniekcje cypionatu estradiolu i octanu medroksyprogesteronu (Cyclofem®) podawane są co miesiąc. 1,4% kobiet zaszło w ciążę pod koniec pierwszego miesiąca (od pierwszego pominiętego wstrzyknięcia), 52,9% po 6 miesiącach i 82,9% po 9 miesiącach. Wyniki ciążowe były korzystne: 51 (94,4%) ciąż zakończyło się żywym porodem.

 

4. Wkładki domaciczne

 

Zaprzestanie stosowania

 

Zabieg wyciągnięcia wkładki wewnątrzmacicznej jest zwykle nieskomplikowany. Potrzebne są wziernik i zacisk Foerstera: Wziernik jest wprowadzany do pochwy aż do szyjki macicy i nici z wkładki domacicznej ukazują się przez zewnętrzną oś szyjki macicy. Nici mocuje się za pomocą zacisku i ciągnie aż do całkowitej ekstrakcji wkładki. Najlepszym momentem do ekstrakcji jest okres menstruacji, ponieważ os szyjki macicy jest nieco bardziej rozszerzona niż w normalnych warunkach. Brak widocznych strun wewnątrzmacicznych jest potencjalnym wyzwaniem, a najczęstszą przyczyną jest wciągnięcie struny do macicy. W tym celu ACOG zaleca przeczesanie kanału szyjki macicy za pomocą cytobusu, co często pozwala na ich uwidocznienie, a jeśli to nie jest skuteczne, algorytm postępowania obejmuje wykluczenie ciąży, potwierdzenie brzusznej lokalizacji wkładki domacicznej i ocenę konieczności jej laparoskopowego usunięcia. Niektóre kobiety mogą opisywać niewielkie przejściowe wahania nastroju po wyjęciu LNG z wkładki wewnątrzmacicznej.

 

Fizjologia

 

Wkładki wewnątrzmaciczne wywołują reakcje na ciało obce, co powoduje, że środowisko wewnątrzmaciczne staje się zabójcze dla zarodków, bez istotnych skutków pozamacicznych. Ponadto różne rodzaje wkładek mogą w różnym stopniu zmieniać dotychczasowe procesy: zgrubienie śluzu, atrofia gruczołów i decidualizacja stromalna w LNG IUD, rozpad plemników i toksyczność przez jony miedzi w jamie macicy, przenoszenie noxa ze światła macicy do jajowodu, etc.. Stwierdzono, że zmiany histologiczne są odwracalne w ciągu kilku miesięcy. W przeciwieństwie do OC, w przypadku wkładek wewnątrzmacicznych nie zaobserwowano związku z długością fazy folikularnej.

 

Powrót do płodności

 

Płodność nie jest zaburzona po usunięciu pierwszej wkładki domacicznej (IUD)13. W przeglądzie bibliograficznym Diany Mansour 1-letnie wskaźniki ciąż wynosiły 71,2-91,1% dla IUD miedzianych i 79,1-96,4% dla IUD LNG (mediana czasu do zajścia w ciążę wynosiła odpowiednio 2-3,7 cykli i 4 cykle). Obecnie nie ma dowodów na opóźnienie powrotu do płodności po zastosowaniu wkładki wewnątrzmacicznej; w niektórych badaniach >50% kobiet poczęło w ciągu 3 miesięcy po jej odstawieniu. Tabela 1 zawiera wybrane badania dotyczące powrotu do płodności po zastosowaniu antykoncepcji.

Historia stosowania wkładek wewnątrzmacicznych obejmuje kilka szczególnych przypadków długotrwałych konsekwencji zdrowotnych i reprodukcyjnych po ich zastosowaniu. Mimo wcześniejszych prób i projektów, które miały miejsce kilkadziesiąt lat wcześniej, dopiero w latach 60. XX wieku komercyjne IUD trafiły na rynek wraz z zatwierdzeniem przez FDA w 1966 roku pętli Lippesa i cewki Safe-t. Wprowadzona w 1971 roku osłona Dalkon była próbą zwiększenia powierzchni endometrium mającej kontakt z wkładką i zwiększenia wskaźnika retencji; zawierała ona wielowłóknowy sznurek z ogonkiem, otoczony nylonem. Kilka publikacji wiązało tę wkładkę ze zwiększoną liczbą infekcji, poronień septycznych i zgonów; najwyraźniej wielowłóknisty sznurek mógł umożliwić bakteriom pochwowym dostęp do macicy. Ponieważ wkładka ta była stosowana w wielu krajach świata, trudno jest oszacować liczbę kobiet, które ucierpiały z powodu niepożądanych konsekwencji. Sprzedaż urządzenia zatrzymała się w 1974 roku, a firma zaczęła zalecać usunięcie wyrobu w przypadku zajścia w ciążę, co jest obecnie standardową praktyką; kobiety doświadczające niekorzystnych zdarzeń, w tym upośledzenia płodności jako kontynuacji, założyły wiele spraw sądowych i w 1980 roku firma zaleciła usunięcie osłony Dalkon u kobiet, które nadal ją nosiły.

Nieufność i wątpliwości dotyczące wkładek trwały przez kilka lat, zwłaszcza w USA

Związek między stosowaniem IUD a chorobą zapalną miednicy (PID), znaną przyczyną niepłodności, był szeroko badany przez dziesięciolecia.

Opisana częstość występowania choroby zapalnej miednicy u użytkowniczek wkładek wewnątrzmacicznych jest bardzo niska (1,6/1000 osobo-lat) i szczególnie ograniczona do pierwszych tygodni po założeniu. Strategie prewencyjne obejmują odpowiedni dobór kandydatek do założenia wkładki wewnątrzmacicznej, profilaktyczne podawanie antybiotyku podczas zakładania, staranne monitorowanie i leczenie infekcji itp.

Długotrwałe stosowanie nie jest związane z niepłodnością następczą; w kilku badaniach wykazano, że wskaźniki ciąż nie są opóźnione u kobiet, które stosowały miedziane wkładki wewnątrzmaciczne przez kilka lat.

Zhu i wsp. przeprowadzili badanie z udziałem 1770 Chinek, którym usunięto IUD po katastrofalnym trzęsieniu ziemi w regionie Syczuan i które były obserwowane przez dwa lata. 71% kobiet poczęło w ciągu 1 roku po usunięciu, a 80% poczęło w ciągu 2 lat. W wieloczynnikowej analizie regresji logistycznej wiek był negatywnie związany z płodnością (OR 0,7548, 95% CI: 0,7148-0,7933), natomiast czas stosowania IUD (OR 1,0596, CI: 1,0244-1,0960) i wcześniejsza ciąża były związane pozytywnie. Autorzy opisali wyraźne obniżenie płodności i wzrost odsetka poronień wraz z wiekiem; 1-letni wskaźnik ciąż wśród kobiet starszych niż 40 lat wynosił 49,67%. Podali, że czas stosowania IUD wiąże się z obniżeniem płodności, ale nie stratyfikowali analizy tej zmiennej, a wiek może być czynnikiem zakłócającym. Kobiety z dłuższym okresem stosowania IUD to również kobiety starsze, a wiadomo, że płodność i odsetek poronień zależy od wieku.

W badaniu Doll i wsp. długotrwałe stosowanie IUD wiązało się ze zmniejszoną płodnością (test log rank dla trendu liniowego, P = 0,0035); autorzy wysunęli hipotezę, że może to być związane z chorobą zapalną miednicy. Artykuł ten został nagłośniony w mediach w Wielkiej Brytanii, ale zauważono, że większość IUD w tym badaniu nie była już dostępna dla kobiet i że obecna standardowa praktyka obejmowała lepszą diagnostykę zakażeń. W opublikowanym po zakończeniu badania przeglądzie dowodów NICE Guidelines podkreślono, że kobiety stosujące IUD były starsze i miały wyższy odsetek poronień, przerwania ciąży i ciąży pozamacicznej oraz stwierdzono, że nie ma dowodów na opóźnienie powrotu płodności po zaprzestaniu stosowania IUD. Dotyczy to również kobiet nieródek nulliparous, u których jama macicy jest zwykle mniejsza.

 

Wyniki ciążowe

 

Jedną z częstych obaw użytkowniczek IUD jest wynik ich przyszłych ciąż. Różne wyniki ciąż obserwowane w wielu badaniach z zastosowaniem wkładki domacicznej z miedzi wahają się od 84 do 88% dla żywych urodzeń, 88-82% dla porodów terminowych, 6-12% dla poronień spontanicznych, 1-4% dla poronień indukowanych i 0-2% dla ciąż pozamacicznych (klasyfikacje badań nie były jednolite). W przypadku LNG IUD wyniki ciąż są podobne. Wyniki ciąż z kilku badań przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Wyniki ciąży po zastosowaniu środków antykoncepcyjnych.

W wielu badaniach oceniano wpływ powikłań IUD na płodność. W badaniu z 1989 roku z użyciem miedzianych IUD przeprowadzonym przez Wilsona i wsp. z kobietami z Nowej Zelandii 16% (164) usunięć IUD miało miejsce z powodu powikłań. 92,4% tych kobiet poczęło po 36 miesiącach (w porównaniu z 94,2% w przypadku pozostałych usunięć IUD). W odniesieniu do powikłań ciążowych nieznaczne istotne różnice zaobserwowano jedynie pomiędzy niektórymi podgrupami, co może być związane z wielokrotnymi porównaniami w tym badaniu; na przykład u kobiet, które stosowały IUD przez okres krótszy niż 24 miesiące, kobiety bez ciąży miały mniejsze wskaźniki poczęć niż kobiety z ciążą (86,7 vs. 93,6%, p < 0,005). Autorzy zauważyli, że obserwowane wyniki u osób stosujących IUD były podobne lub lepsze w porównaniu z populacyjnymi. W innych badaniach również zauważono, że usunięcie IUD nie wiąże się z ryzykiem ciąży pozamacicznej.

W mało prawdopodobnym przypadku, gdy kobieta stosująca IUD zajdzie w ciążę, zaleca się usunięcie urządzenia przed upływem 12 zakończonych tygodni ciąży, niezależnie od tego, czy kobieta chce, czy nie chce kontynuować ciąży. Sytuacje te wiążą się z istotnym ryzykiem poronienia i poronienia septycznego.

W odniesieniu do PID ustalono zależność typu “dawka-odpowiedź” między ciężkością i liczbą epizodów a ryzykiem ciąży pozamacicznej; na przykład u kobiet w wieku 25-44 lat z 2 lub więcej ciężkimi epizodami prawdopodobieństwo to zostało wymodelowane statystycznie na 84%. Kobiety te mają wiele możliwości: staranna obserwacja, laparoskopia, zapłodnienie in vitro itp.

 

5. Inne metody

 

Powrót do płodności przy zastosowaniu metod barierowych jest szybki i oczekiwany, biorąc pod uwagę brak wpływu na fizjologię kobiety w porównaniu z innymi metodami. Liczby te zostały zgłoszone wcześniej jako grupa referencyjna. Roczny wskaźnik porodów po zaprzestaniu stosowania metod barierowych wyniósł w badaniu angielskim 54% i był wyższy niż w przypadku COC czy IUD.

Naturalne planowanie rodziny nie wiąże się z trwałymi zmianami fizjologicznymi u kobiet; roczne wskaźniki ciąż i ryzyko spontanicznych aborcji można uznać za podobne do tych w populacji ogólnej. Na przykład w jednym z badań zaobserwowano wskaźniki aborcji na poziomie 10,1%.

 

Przypadki kliniczne dotyczące powrotu do płodności

 

Przypadek 1: barierowa metoda antykoncepcji.

18-letnia kobieta zgłasza się na konsultację w celu uzyskania porady antykoncepcyjnej.

Właśnie rozpoczęła współżycie.

Wywiad osobisty: bez zainteresowania.

Wywiad rodzinny: Ojciec DM typu II. Matka HTA.

Miesiączka w wieku 14 lat.

Brak ciąży.

Planowanie: nie rozpoczęła współżycia.

Najwłaściwsza metoda? W tym przypadku najwłaściwszą metodą byłaby antykoncepcja barierowa, ponieważ pacjentka nie jest jeszcze w stałym związku. Na życzenie pacjentki można rozważyć zastosowanie złożonej antykoncepcji doustnej, ale w takim przypadku zalecamy dalsze stosowanie metod barierowych w celu zapobiegania chorobom przenoszonym drogą płciową (podwójna antykoncepcja).

 

Przypadek 2: Antykoncepcja kombinowana (doustna).

Kobieta, 26 lat. W stałym związku od 2 lat. Chce uzyskać poradę na temat antykoncepcji. Zauważa, że chce mieć dzieci w późniejszym okresie życia.

Historia osobista i rodzinna: brak zainteresowania.

Menstruacja w wieku 13 lat.

Kobieta nieródka. Ostatnia cytologia mniej niż rok temu.

Menstruacja: 6/30, dość nieregularna. Bóle menstruacyjne.

Poprzednie zalecenia: Metoda barierowa (prezerwatywa).

Jaka metoda jest najwłaściwsza? W tym przypadku możemy zalecić jej doustne złożone środki antykoncepcyjne, ponieważ nie ma ona żadnych istotnych chorób, ma stałego partnera i to pomoże w jej dysmenorrhea i wzorze miesiączki. Możemy ją zapewnić, że odwracalność działania doustnych środków antykoncepcyjnych jest obserwowana od dziesięcioleci i że po ich przerwaniu płodność kobiety będzie podobna do pozostałych kobiet. Decyduje się ona na doustną antykoncepcję.

 

Przypadek 3: Skojarzona antykoncepcja hormonalna (pierścień dopochwowy).

30 lat Kobieta, która od 8 lat jest w stałym związku. Stosuje doustne złożone środki antykoncepcyjne. Chce przestać przyjmować tabletki każdego dnia. Chce mieć dzieci w przyszłości i boi się powikłań ciąży.

Historia osobista i rodzinna: brak zainteresowania.

Brak ciąży. Ostatnia cytologia 2 lata temu, wyniki: w normie.

Wiek menstruacji: 15 lat.

Menstruacja: 4/28, od przyjmowania środków antykoncepcyjnych.

Planowanie: Skojarzona doustna antykoncepcja.

Najbardziej odpowiednia metoda? Po wyjaśnieniu jej alternatywnych rozwiązań, decyduje, że woli pierścień dopochwowy. Radzimy, jak rozpocząć stosowanie tej metody po przyjęciu doustnej antykoncepcji. Pierścień powinien być podany jak najpóźniej następnego dnia po zakończeniu stosowania dotychczasowej pigułki. Jeżeli w opakowaniu pigułek znajdują się również tabletki nieaktywne, powinna ona rozpocząć stosowanie pierścienia następnego dnia po przyjęciu ostatniej tabletki nieaktywnej.

 

Przypadek 4: Implant podskórny.

33-letnia kobieta, 2 lata temu urodziła zdrowego syna. Ma założony implant podskórny i chce ponownie zajść w ciążę.

Wywiad osobisty: bez zainteresowania.

Historia rodzinna: Matka z rakiem piersi.

W ciąży: 3 lata temu.

Wiek menstruacji: 15 lat.

Menstruacja: 4/28.

Plan: Usunięcie implantu, poradnictwo prekoncepcyjne.

Wkładka jest wyczuwalna i została usunięta z powodzeniem. Zalecamy, aby przed próbą poczęcia poczekać na miesiączkę.

 

Przypadek 5: IUD.

Kobieta w wieku 34 lat. Obecnie nie chce mieć więcej dzieci, ale nie chce nieodwracalnej antykoncepcji, ponieważ nie wie, czy będzie chciała mieć dzieci w przyszłości. Nie chce stosować doustnej antykoncepcji.

Wywiad osobisty i rodzinny bez zainteresowania.

Wiek miesiączkowy do 14 lat.

Dwa porody pochwowe, 2 i 4 lata temu.

Miesiączki: 4/27, nie są zbyt obfite.

Planowanie: używanie prezerwatywy.

Najbardziej odpowiednia metoda? W tym przypadku można zaproponować podanie IUD, ponieważ jest ona odwracalna, ale może trwać do 5 lat. Wyjaśniamy jej, że nie ma jednoznacznych dowodów na to, że długotrwałe stosowanie IUD prowadzi do upośledzenia płodności. Na płodność wpływa wiele innych czynników, jak np. starzenie się czy palenie papierosów.

 

Przypadek 6: Nieodwracalne.

42-letnia kobieta, która odwiedza lekarza po 7-dniowym opóźnieniu miesiączki. Domaga się porady dotyczącej planowania.

Historia osobista: Niedoczynność tarczycy w trakcie leczenia, zespół żylakowy, palenie 15 cig / dzień. Nietolerancja na metaliczny chrom.

Miesiączka w wieku 12 lat.

Dwie ciąże i porody pochwowe, dzieci o wadze 3900gr i 4100gr w wieku 31 i 38 lat.

Menstruacja: 7/26, obfita od zawsze.

Planowanie: stosunek przerywany, bo mąż nie “toleruje” prezerwatywy. Przegląd ginekologiczny mniej niż 1 rok temu z USG i cytologią, bez zmian.

Postępowanie: wykonany test ciążowy, negatywny. Miesiączka po 3 dniach.

Jaka metoda antykoncepcyjna jest najwłaściwsza? Biorąc pod uwagę wiek, posiadanie dwójki dzieci, wywiad osobisty, dla tej pary najlepszą metodą antykoncepcji byłaby wazektomia lub podwiązanie jajowodów.

 

Żadna z opisanych metod antykoncepcyjnych (OCC, POP, antykoncepcja awaryjna, implanty, pierścienie, Cu IUD czy LNG IUD) nie wiąże się z zaburzoną płodnością.

 

Przejściowe opóźnienie płodności może wystąpić w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, ale nie zmienia to istotnie wskaźników poczęć w ciągu 1 roku. Stosowanie iniekcyjnych środków antykoncepcyjnych wiąże się z opóźnieniem płodności, a nie z jej upośledzeniem.

Wcześniejsze stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych nie jest związane z wadami wrodzonymi, a ich wpływ na masę urodzeniową lub poród przedwczesny wydaje się niewielki i kontrowersyjny (w ostatnich dużych i silnych badaniach wykryto pewne związki, ale związek przyczynowy pozostaje do potwierdzenia).

W odpowiednich dużych badaniach wcześniejsze stosowanie IUD (Cu lub LNG) nie było konsekwentnie związane z niekorzystnymi wynikami ciąży. Nie ma wystarczających dowodów na poparcie hipotezy, że długotrwałe stosowanie IUD szkodzi przyszłej płodności.

Poradnictwo prekoncepcyjne jest wskazane u wszystkich kobiet, które chcą zrezygnować z antykoncepcji, aby zajść w ciążę.

Producentami środków antykoncepcyjnych są m.in. Bayer AG, Johnson & Johnson, Teva Pharmaceutical Industries Limited, Pfizer Inc, Mylan NV,

Ansell LTD, Mayer Laboratories, Merck & Co Inc, Church & Dwight, Co Inc.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Autor: Blanca Patricia Bautista Balbás, Luis Alfredo Bautista Balbás i Alicia Pouso Rivera