Świadczeniodawcy
W badanym okresie (2012-2014 I półrocze) lekarze podstawowej opieki zdrowotnej udzielali coraz mniej porad profilaktycznych, zwłaszcza dotyczących chorób cywilizacyjnych. Liczba świadczeń na rzecz profilaktyki chorób układu krążenia, które są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce, spadła o ponad 26 proc. Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że średnio rocznie bada się pod tym kątem zaledwie ok. 3 proc. populacji kwalifikującej się do takich badań (czyli z ok. 2,7 mln Polaków). W latach objętych kontrolą udzielano też mniej porad w zakresie profilaktyki gruźlicy (o blisko 15 proc.) oraz chorób związanych z paleniem tytoniu, w tym nowotworów (o 23 proc.).
Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej w większości przypadków nie wykonywali lub nie dokumentowali badań profilaktycznych. W ramach kontroli NIK przeanalizowano 639 kart historii zdrowia i choroby pacjentów POZ, z czego 60 proc. dotyczyło kobiet. Ponad ⅔ sprawdzonych kart (w 12 poradniach) nie zawierało podstawowych informacji m.in. o masie ciała i wzroście pacjenta. Niepokojąco niski był odsetek kart zdrowia kobiet, w których odnotowano wynik badania cytologicznego: mniej niż 7 proc. wszystkich kart. Zaledwie w 15 proc. kart kobiet znalazła się informacja o przeprowadzonym badaniu piersi lub instruktaż samobadania piersi, albo wynik badania mammograficznego. Dane dotyczące stanu uzębienia pacjenta odnotowano tylko w 11 proc. kart wszystkich pacjentów w 2 z 23 zbadanych poradni.
Równie rzadko badania istotne dla oceny stanu zdrowia wykonywali i dokumentowali lekarze specjaliści: np. w poradniach kardiologicznych informacji dotyczących masy ciała i wzrostu brakowało aż w ⅓ zbadanych kart.
Jako pozytywny przykład NIK wskazuje kardiologów i diabetologów, którzy stanowili istotne wsparcie dla podstawowej opieki zdrowotnej. Przekazywanie lekarzom POZ informacji o rozpoznaniu choroby, ustalonym leczeniu i zaleceniach diagnostycznych, staje się powszechną praktyką.
Lekarze POZ nie przeprowadzali badań profilaktycznych, bo – jak tłumaczyli – są one zbyt czasochłonne, a przede wszystkim nie są obowiązkowe w świetle prawa. Regulujące tę kwestię rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej w tym badań przesiewowych oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane zostało uchylone w 2009 r.
NIK podkreśla, że wszystkie programy kształcenia przed- i podyplomowego pracowników ochrony zdrowia kładą olbrzymi nacisk na badania profilaktyczne, których zadaniem jest zapobieganie wielu poważnym chorobom oraz ich wczesne wykrywanie. Jak zauważa Izba, rozpoznanie choroby we wczesnym stadium i szybkie rozpoczęcie leczenia znacznie zwiększa szanse na pokonanie choroby, a co za tym idzie zmniejsza koszty leczenia. W ocenie NIK braki w dokumentacji medycznej powodują, że lekarze nie mają podstaw do oceny dynamiki zmian stanu zdrowia pacjentów, co z kolei może wpływać niekorzystnie na dalszy proces diagnostyczny i ewentualny przebieg leczenia. Niektóre badania, jak np. badanie wzrostu i masy ciała, ani nie są czasochłonne, ani nie wymagają specjalnych umiejętności. Stąd też trudno zrozumieć, dlaczego wielu lekarzy ich nie wykonuje, zwłaszcza w kontekście znaczenia nadwagi i otyłości w rozwoju chorób cywilizacyjnych.
Ważnym problemem podstawowej opieki zdrowotnej jest utrudniony dostęp do lekarza wskazanego w deklaracji wyboru. W badanym okresie tylko co druga wizyta odbywała się u lekarza wybranego przez pacjenta. Taka sytuacja wynikała z zatrudniania lekarzy POZ na cząstkowych etatach. W badanym okresie na jednego lekarza, w 18 poradniach POZ zatrudniających więcej niż jednego lekarza, przypadało przeciętnie 0,7 etatu. Z kolei tylko w dwóch poradniach specjalistycznych liczba lekarzy równała się liczbie etatów. W pozostałych poradniach normą był ułamkowy wymiar etatu: np. jeden diabetolog pracował przeciętnie na 0,42 etatu, a na jednego kardiologa przypadało średnio zaledwie 0,29 etatu.
NIK zauważa, że znaczne rozdrobnienie etatów w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej sprzyja co prawda dostępności terytorialnej, jednak utrudnia budowanie zaufania w kontakcie z pacjentem oraz zachowanie ciągłości opieki medycznej.
Zatrudnianie lekarzy na cząstkowych etatach sprawia też problem w przypadkach tzw. pilnych. Zdecydowaną większość takich pacjentów przyjmowano w tym samym dniu. Jednak zdarzało się, że pacjent zakwalifikowany jako pilny nie był przyjmowany w dniu zgłoszenia do poradni; sporadycznie w takich sytuacjach czas oczekiwania mógł wynosić nawet ok. 80 dni. W przypadkach stabilnych, w badanym okresie, średni czas oczekiwania na pierwszą wizytę w poradniach kardiologicznych i diabetologicznych wahał się od 10 dni do nawet ponad 100 dni.
W ponad ⅓ poradni specjalistycznych (8 z 23 objętych kontrolą) inspektorzy Izby stwierdzili formalne niedociągnięcia w zakresie prowadzenia list osób oczekujących (np. brak daty i godziny wpisu czy wyznaczonego terminu wizyty). NIK zwraca uwagę, że nierzetelne prowadzenie list osób oczekujących na świadczenie utrudnia sprawdzenie, czy wpisy w zbiorczej dokumentacji medycznej, takie jak termin wizyty, liczba oczekujących, czas oczekiwania na wizytę, są zgodne z prawdą. Takie nieprawidłowości umożliwiają natomiast przyjmowanie świadczeniobiorców poza kolejnością, stanowiąc tym samym naruszenie praw pacjenta.
Minister Zdrowia
W badanym okresie Minister Zdrowia podejmował różne działania na rzecz edukacji prozdrowotnej i profilaktyki chorób cywilizacyjnych, przede wszystkim na rzecz walki z cukrzycą, chorobami układu krążenia i nowotworami. Jednak w ocenie NIK Minister w niewystarczającym stopniu współpracował z innymi resortami.
Ponadto w okresie objętym kontrolą resort zdrowia nie wykorzystywał w pełni rocznych raportów sporządzanych przez konsultantów krajowych w poszczególnych dziedzinach medycyny. Izba zwraca uwagę, że raporty te zawierały cenne informacje, wskazując realne problemy służby zdrowia, wymagające konkretnych działań ze strony ministerstwa, np. znaczne dysproporcje w dostępie do podstawowej opieki zdrowotnej, czy długi czasu oczekiwania na wizytę u specjalisty.
Kontrola NIK wykazała także, że Minister nie wykorzystywał potencjału naukowo-badawczego nadzorowanych przez siebie szkół wyższych i instytutów badawczych: np. nie zlecał im wykonania opracowań, które mogłyby się przyczynić do usprawnienia systemu ambulatoryjnej opieki podstawowej i specjalistycznej. NIK podkreśla, że niewykorzystywanie zaplecza eksperckiego może mieć negatywny wpływ na kształtowanie systemu ochrony zdrowia w przyszłości.
Narodowy Fundusz Zdrowia
NIK pozytywnie ocenia dotychczasowe działania Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz poprawy dostępności świadczeń, takie jak ustalenie jednolitych zasad określania zapotrzebowania na usługi medyczne, czy monitorowanie procesu kontraktowania świadczeń. Jednak w ocenie NIK działania te były niewystarczające i nie przyczyniły się do zwiększenia dostępności świadczeń. Mimo wieloletnich starań centrali i oddziałów wojewódzkich NFZ dostęp do świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w poszczególnych regionach Polski jest w dalszym ciągu bardzo zróżnicowany.
W 2010 r. NFZ wprowadził potrójną stawkę kapitacyjną[1] dla świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej (tzw. współczynnik 3,0) z tytułu objęcia opieką przewlekle chorych na cukrzycę i/lub choroby układu krążenia. W latach 2012-2014 liczba osób objętych „współczynnikiem 3,0” wyniosła średnio 4,7 mln, co stanowiło niemal 13 proc. wszystkich zadeklarowanych pacjentów. Zastosowane rozwiązanie miało zachęcić lekarzy POZ do przejęcia monitorowania stanu zdrowia tej grupy pacjentów, aby odciążyć poradnie specjalistyczne. Tak się jednak nie stało – pacjenci nie rezygnowali z dalszego leczenia u diabetologów i kardiologów.
Kontrola NIK wykazała przypadki nieuprawnionego wydatkowania przez NFZ środków publicznych. Od 2008 r. NFZ realizował program kompleksowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nad pacjentem z cukrzycą, w ramach którego świadczeniodawcy otrzymywali określone kwoty na finansowanie porad diabetologicznych. Zgodnie z określonym w programie schematem postępowania, pacjentom z cukrzycą typu I przysługuje średnio od 8 do 12 porad rocznie (co 4-6 tygodni), a pacjentom z cukrzycą typu II – średnio 4 porady w ciągu roku. Warunkiem finansowania świadczeń w ramach programu jest udzielanie świadczeń w sposób ciągły, regularny, nie rzadziej niż raz na 3 miesiące (czyli 4 porady rocznie). Tymczasem Fundusz finansował świadczenia dla pacjentów z cukrzycą niezależnie od liczby udzielonych porad. Oznaczało to, że Fundusz wypłacał środki za świadczenia, których nie wykonano. W 2012 r. było to ok. 2,2 mln zł, a w 2013 r. ok. 1,1 mln zł.
Wnioski NIK
W ocenie NIK ograniczony zakres analiz i ocen potrzeb zdrowotnych obywateli przez organy administracji publicznej powoduje, że brakuje informacji, które pozwoliłyby na skuteczną organizację i efektywną realizację profilaktyki i leczenia w wielu obszarach, w tym chorób cywilizacyjnych. Dlatego też wiodący wniosek skierowany przez NIK do Ministra Zdrowia dotyczy pogłębienia systematycznych analiz i ocen potrzeb zdrowotnych pacjentów.
NIK wskazuje także na potrzebę wykorzystywania rocznych raportów konsultantów krajowych, a także potencjału naukowego i badawczego nadzorowanych szkół wyższych i instytutów badawczych w pracach dotyczących systemu ochrony zdrowia.
Ponadto NIK zaleciła szefowi resortu zdrowia poszerzenie współpracy z Ministerstwem Edukacji Narodowej na rzecz profilaktyki i kształtowania świadomości uczniów o odpowiedzialności za stan swojego zdrowia już od najmłodszych lat. W ocenie NIK program nauczania w szkołach powinien uwzględniać informacje na temat wpływu czynników środowiskowych i społecznych na zdrowie człowieka.
We wnioskach do Narodowego Funduszu Zdrowia NIK wskazała na potrzebę zahamowania spadku liczby wykonywanych świadczeń profilaktycznych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, szczególnie w zakresie chorób cywilizacyjnych.
Zalecenia NIK adresowane do świadczeniodawców dotyczyły przede wszystkim zwiększenia ilości wykonywanych i dokumentowanych badań profilaktycznych, po to, aby zapewnić wczesne rozpoznawanie chorób, szczególnie chorób cywilizacyjnych. NIK wnioskowała również o zamieszczanie w kartach historii zdrowia i choroby kompleksowych informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta.
[1] Stawka kapitacyjna – określona przez NFZ kwota otrzymywana przez świadczeniodawcę na leczenie jednego pacjenta żródło.
